OBECNÉ POSTUPY  
Iniciální vyšetření pacientů s podezřením na CMP
Aktualizace 03.08.2014
 
 
 
OBECNÉ POSTUPY  
Iniciální vyšetření pacientů s podezřením na CMP
Aktualizace 03.08.2014
 
 
 
  • náhle vzniklý neurologický deficit
    • nejméně 1 hlavní nebo 2 vedlejší příznaky (viz tabulka)
  • ne všechny CMP splňují kritérium ložiskového nálezu (lehký SAK, trombosa splavů)
  • naopak ne všechny akutně vzniklé ložiskové příznaky mají příčinu v CMP (stroke mimics - tumor, trauma, epi, hypoglykémie apod.)
    • jiná příčina ve věku < 50 let ~ 21%
    • jiná příčina ve věku > 50 let ~ 3%
Hlavní příznaky CMP
  Vedlejší příznaky CMP
  • porucha řeči   
  • skles koutku    
  • oslabení končetin
  • náhlá kvantitativní nebo kvalitativní porucha vědomí
  • porucha senze (hypestesie, parestesie)
  • dysartrie
  • výpadek zorného pole, náhlá monokulární ztráta vizu
  • prudká, atypická bolest hlavy a šíje, ztuhlost šíje
  • vertigo
  

Poznámky k dělení iCMP dle časových parametrů

 
  • rychlé zhodnocení vitálních funkcí (ABC)
    • A - airway
    • B - breathing
    • C - circulation
  • zahájit monitoring EKG, udržovat sat O2 >94%, neléčit hypertenzi (kromě hypertenzní krize)
  • rozpoznat příznaky CMP, ideálně zhodnotit i NIHSS
  • zkontrolovat glykémii
  • zajistit žilní vstup
  • zjistit relevantní anamnézu, především přesný čas vzniku a kontraindikace TL (viz dále)
  • provést triáž pacienta, informovat cílové IC nebo KCC a zajistit co nejrychlejší transport (AHA/ASA 2013 I/A)
  • nepodávat glukózu (kromě zjištěné hypoglykémie) a nepodávat nic per os
 
  • Komplexní cerebrovaskulární centrum (KCC)
    • zřízení KCC je doporučeno i v AHA/ASA guidelines 2013 - I/C
  • Iktové centrum (IC) 
  • Ostatní pracoviště v péči o CMP
 
Triáž pacientů dle aktuálního věstníku MZ ČR (2012) zahrnuje:
  1. identifikaci příznaků CMP (viz výše)
  2. transport pacienta na cílové pracoviště s ohledem na klinické příznaky, přidružená onemocnění (komorbidity) a délku trvání klinických příznaků
    • < 8h od začátku klinických příznaků -  po telefonické konzultaci s lékařem KCC nebo IC rozhodne vedoucí výjezdové skupiny, zda je pacient indikován k přepravě do KCC nebo zda pacienta převezme nejbližší dostupné IC (případně KCC ve svém primárním spádu)
    • 8-24h od začátku klinických příznaků - na základě konzultace s lékařem KCC nebo IC  rozhodne vedoucí výjezdové skupiny, zda pacient je indikován k přepravě do KCC, nebo zda pacienta převezme jiný nejbližší dostupný cílový poskytovatel akutní lůžkové péče
    • pokud příznaky svědčí pro SAK, je indikován převoz do nejbližšího KCC, které pacienta převezme
    • pokud se jedná o TIA (přízanky již odezněly) a pokud doba od začátku klinických příznaků nepřesahuje 24 hodin, je na základě konzultace s lékařem IC nebo KCC stanoven nejbližší dostupný cílový poskytovatel akutní lůžkové péče, který pacienta převezme
 Kdy zvážit převoz z IC do KCC nebo primární převoz do KCC
(pokud se nejedná o primární spád KCC)
    okluze velké tepny <8h od vzniku příznaků prokázána pomocí CTA, MRA nebo neuro-
           sonologickým vyšetřením, přičemž je kontraindikována IVT a je významný deficit
  • při intrakraniální akutní okluzi a nízkém NIHSS je vysoké riziko selhání
    kolaterál a progrese deficitu → vždy zvážit intervenci
      přetrvávající okluze velké tepny na konci IV trombolýzy s trvajícím významným deficitem
  • většinou NIHSS ≥ 4
  • aktuální deficit ale nemusí být rozhodující, klinický stav může kolísat a řada pacientů s akutní okluzí nakonec zprogreduje, pokud není dosaženo rekanalizace
  • okluze je verifikována UZ, CTA nebo MRA ev. ji lze předpokládat,
    pokud nedojde k poklesu NIHSS o > 40%
  • při předpokládaném intervenčním výkonu (okluze velké tepny, rozsáhlý trombus)  je vhodné pacienta poslat již v průběhu trombolýzy
      pacienti < 60 let s rizikem maligní ischemie (→ dekompresní kraniektomie)
      pacienti s disekcí tepny indikovaní k intervenčnímu výkonu
      pacienti se subarachnoidálním krvácením (SAK)
      pacienti s trombózou mozkových splavů indikovaní k intervenčnímu výkonu
 
 
  • pokud možno přesná doba vzniku obtíží, resp. kdy byl viděn naposled zdráv
  • pokud se pacient s příznaky CMP probudil, zjistit, kdy šel spát, ev. jestli v průběhu noci nešel např. na WC
  • osobní a léková anamnéza, zaměřit se na známé kontraindikace trombolýzy
    • především antikoagulace
      • warfarin
      • nová perorální antikoagulancia (NPA) - dabigatran, rivaroxaban, apixaban
    • recentní operace či krvácení
  • zajistit kontakt na příbuzné k získání dalších informací (zvlášť u afatických pacientů)
  • ideální je, pokud RZP získá od rodiny přehled diagnóz a soupis medikace pacienta ev. přiveze dostupnou zdravotní dokumentaci

(přehled základních postupů - provést co nejrychleji, řadu z nich lze provádět paralelně)
 
  • je doporučeno postupovat podle vypracovaného interního protokolu (AHA/ASA 2013 I/B)
  • pacient je přivezen na urgentní příjem, CT pracoviště nebo stroke unit
  • žádný z níže uvedených postupů (s výjimkou stabilizace vitálních funkcí, korekce TK a nativního CT) nesmí vést ke zpoždění podání tPA (AHA/ASA 2013 I/B)
    • cílem je podat tPA < 60 min od příjezdu do nemocnice (DNT - Door to Nedle Time)
    • dle posledních iniciativ je cílem zkrátit DNT pod 45 minut
Zhodnocení  a stabilizace vitálních funkcí
  • dechová frekvence, sat O2 pulsní oxymetrií (95-99%)
    • kyslík maskou či brýlemi při sat ≤ 94%  (AHA/ASA 2013 I/C)
    • včasná intubace a UPV při respirační insuficienci
  • vstupní 12ti svodové EKG (lze již v průběhu TL), poté 3 svodová EKG monitorace
  • monitorace TF a TK (správná manžeta!)  → léčba hypertenze u akutních CMP
  • zhodnocení rizika aspirace (→ water swallow test)
    • p.o. medikaci (např. antihypertenziva, antiagregancia) a stravu lze bezpečně podat až po provedení testu
  • monitorace stavu vědomí (GCS, Beneš-Drábek)
Zajištění žilního vstupu, odběry
  • zavést flexilu (v případě rekanalizační terapie 2 flexily) a ev. PMK
    • pokud nelze zajistit periferní žílu, lze kanylovat v.femoralis
  • zvážit zavedení NGS (lze buď před TL nebo 24 h po ní)
  • akutně odběry (na žádanku uvést: urgentně - trombolýza!)
    • glukóza/S (stačí glukometrem)
    • urea, kreatinin, bilirubin, osmolalita, AST, ALT, GMT,  Na, K, Cl, CRP, albumin
    • kardioenzymy (CK, CKMB, LD) + hs troponin T  (AHA/ASA 2013 I/C)
      • elevace u 5-34%  pacientů
      • IM může způsobit iCMP a naopak iCMP může vést k IM
      • cca 10% mírných elevací troponinu T není podmíněno IM (hypertenzní krize, tachyfisi, kardiální selhávání, plicní embolie, renální selhání, ao disekce)
      • na druhou stranu i hraniční elevace hs troponinu T může být podmíněna IM (u kryptogenních iktů se suspekcí na kardioembolizaci doplnit TTE ev. i MR srdce)
    • krevní obraz+diff
    • koagulace
      • APTT, protrombinový čas -Quick, protrombinový čas-ratio, AT III, fibrinogen
      • pokud pacient užívá NOAK , pak ev. Hemoclot (dabigatran) či spec. kalibrované anti-Xa (rivaroxaban)
      • pokud pacient užívá warfarin, lze INR rychle určit pomocí CoaguChek 
    • další odběry dle okolností
      • ASTRUP
      • toxikologie vč. alkoholu
      • těhotenský test
    ► Poznámka k odběrům v souvislosti s IV trombolýzou
  • u pacientů, kteří neužívají antikoagulační léčbu nebo nemají známou trombocytopénii nebo známou krvácivou abnormitu, je možné zahájit IVT i bez znalosti výsledku INR, aPTT a počtu trombocytů, pokud by jejich vyhodnocení a stanovení vedlo k prodloužení času do zahájení IVT
  • při zjištění hodnoty INR > 1,7 nebo aPTT nad horní limit laboratoře nebo počtu trombocytů pod 100 000/μl musí být IVT okamžitě ukončena
 
Odběry a IV trombolýza (nově dle AHA/ASA guidelines 2013) 
  • není třeba čekat na výsledky koagulací,  pokud není důvodné podezření na trombocytopenii či poruchu krvácení nebo pokud pacient neužívá antikoagulancia nebo je užívání antikoagulancií nejisté (AHA/ASA 2013 I/B)
  •  před podáním trombolýzy nově stačí znát pouze glykémii  (AHA/ASA 2013 I/B)
 
Anamnéza, klinické vyšetření, symptomatická terapie
  • anamnéza (od pacienta ev. od svědků)
    • čas rozvoje příznaků ev. kdy byl pacient naposled viděn v pořádku
    • u tranzitorních příznaků odhadnout dobu jejích trvání (delší trvání zvyšuje pravděpodobnost léze na MR DWI a tedy dg infarktu)
    • okolnosti vzniku příznaků, pátrat po projevech epi záchvatu
    • anamnéza předchozí CMP, IM, HT, DLP, DM
    • anamnéza  poruch koagulace, recentního krvácení či operace
    • medikace (hlavně antikoagulace), přidružená onemocnění, alergie
    • anamnéza kouření , abusu drog, alkoholu
  • klinické vyšetření
    • orientační interní vyšetření
    • neurologické vyšetření vč. NIHSS  (AHA/ASA 2013 I/B)
  • symptomatická terapie (analgetika, antiemetika, rehydratace apod)
Zobrazení mozku a tepen více
  • provést co nejdříve a co nejrychleji  (AHA/ASA 2013 I/A)
  • před zobrazením mozku nepodávat antiagregancia ani antikoagulancia
  • základem je CT nativ ev. MR FLAIR+DWI 
    • odlišení iCMP od krvácení či  jiné etiologie (tumor, zánětlivé postižení)
    • určení lokalizace a rozsahu infarktu vč. časných známek ischemie (ASPECTS)
  • standardem je většinou i současné zobrazení tepen pomocí CTA/MRA/TCCD
    • detekce cévní patologie (okluze, stenóza extra-/intrakraniálně), především při předpokladu endovaskulární intervence
    • doporučeno především u pacientů s TIA k vyloučení IC okluze  (AHA/ASA 2013 I/A)
  • pokročilé metody (MR DWI/PWI mismatch, CT perfúze) mohou být užitečné, přinášejí další užitečné informace a lze je využít k detekci viabilní tkáně např. u nejasné doby vzniku CMP (wake-up stroke) či mimo trombolytické okno  (AHA/ASA 2013 IIb/B)
    • metody nejsou standardizovány
    • jejich provedení nesmí vést k pozdějšímu zahájení reperfúzní terapie
  • CT  - nativ, CT angio od oblouku po vertex, ev. CT perfúze (předchází CTA)
  • MR - "stroke protokol" - vč.  DWI, GRE a MRA extra- a intrakraniálních tepen a ev. MR perfúze
    • při podezření na venózní trombózu doplnit  MR nebo CT venografii
  • neurosonologické vyšetření - k upřesnění nálezů či monitoraci reperfúzní terapie
 
Další vyšetření
  • dif. dg úvaha a další testy  u selektovaných pacientů, kteří nejsou kandidáty TL  (ECHO srdce, LP, EEG, RTG S+P apod.)
    • LP při podezření na infekční etiologii CMP a u podezření na SAK s negativním CT
    • RTG S+P již není rutinně v akutní fázi doporučováno, pokud je prováděno, nemělo by pozdržet podání TL
Klinicko-zobrazovací korelace
  • vaskulární neurolog (strokolog) se neobejde bez schopnosti pacienta vyšetřit neurosonologicky, správně indikovat a analyzovat různé modality CT/ MR vyšetření a na závěr provést klinicko-zobrazovací korelaci - na jejím základě a po zvážení risk-benefitu pak rozhoduje o dalším postupu a terapii
  • nejsložitější je situace u ischemických CMP, kde bychom na základě vyšetření měli umět odpovědět na tyto otázky:
  • jedná se o CMP? - stroke mimics 
  • o jaký typ CMP se jedná?
  • jaká část mozku / povodí je postižena?
  • je uzavřena nějaká tepna?
  • lze postiženou část mozku zachránit?
  • jaká je pravděpodobná etiologie?
 
další postup je specifický pro jednotlivé typy CMP
                 

iCMP/TIA

ICH 

SAK

Trombóza žil a splavů

TOPlist