OBECNÉ POSTUPY / PORUCHY VNITŘNÍHO PROSTŘEDÍ
Hypo- a hyperkalcémie
 
 
  • S-Ca:  2,25-2,75 mmol/l
  • S-ionizovaného Ca2+ 1,0-1,4 mmol/l)
     
  • kalcium v plazmě se vyskytuje ve třech formách:
    • ionizované (cca 50 %)
    • vázané na bílkoviny (35 - 40 %)
    • vázané v komplexech s anionty kyselin (5-10%)
  • podíl ionizované frakce kalcia závisí na pH, množství proteinů v plazmě a na koncentraci fosfátů
    • pokud je plazmatické hladina bílkovin nízká zvyšuje se volná frakce kalcia a naopak
    • závislost množství ionizovaného kalcia na fosforu spočívá v tom, že součin iontů fosforu a kalcia je více méně konstantní. Při zvýšení množství iontů fosforu dojde ke snížení ionizované (volné) frakce kalcia, které se naváže v kostech. Tímto mechanismem dojde k tomu, že součin iontů kalcia a fosforu je stále konstantní. Naopak, jestliže hladina fosforu v plazmě klesne, dojde k odbourávání kosti (osteolýze) a vyplavení kalcia do plazmy.
 
   Hypokalcémie
  • S-Ca < 2.25 mmol/l, S-ionizovaného Ca2+ < 1.0 mmol/l
  • kalcémii je vždy nutno korigovat na albuminémii (pokles albuminémie z 40 g/l na 20 g/l způsobí pokles kalcémie z 2,0 na 1,6 mmol/l), event. měřit přímo ionizované kalcium
 
  • hypalbuminémie
    • ionizované kalcium je  v normě
  • acidóza
    • uvolňuje vazbu kalcia z komplexu s albuminem, naopak alkalóza ji usnadňuje, u pacientů s poruchami acidobazické rovnováhy nemusí být korekce hladiny kalcia na hladinu albuminu spolehlivá, je proto nutné měřit přímo ionizované kalcium
  • hypoparathyreóza
    • chirurgická (paratyreoidektomie, tyreoidektomie)
    • aktinoterapie krku
    • autoimunní polyglandulární syndrom
  • sekundární hyperparathyreóza
    • nedostatek vitaminu D nebo rezistence na vitamin D
    • chronické selhání ledvin (hyperfosfatémie + nízká tvorba kalcitriolu v ledvinách)
    • ztráty kalcia z cirkulace (rozpad tumorů, akutní pankreatitida, osteoblastické metastázy)
  • léky
    • inhibitory kostní resorpce (kalcitonin, bisfosfonáty)
    • kalciové chelátory (např. fosfáty)
    • foscarnet (antivirotikum tvořící komplexy s kalciem)
 
  • projevy závisí na tíži hypokalcémie, rychlosti jejího nástupu a trvání
  Tetanie
  • zvýšená nervosvalová dráždivost (tetanie)
    • pocit tuhnutí v okolí úst, parestezie rukou a nohou, svalové křeče
    • karpopedální spazmy, laryngospasmus, fokální, ale i generalizované křeče
    • tonické svalové křeče u velmi těžké hypokalcémie
    • Chvostkův příznak - kontrakce ipsilaterálních svalů tváře vyvolaná poklepem na lícní nerv před ušním boltcem
    • Trousseauův příznak -  karpopedální spasmus – addukce palce, flexe zápěstí a metakarpofalangeálních kloubů, extenze interfalangeálních kloubů po tříminutovém nafouknutí manžety tonometru nad úroveň systolického krevního tlaku
  • tetanie se objevuje zejména při náhlém poklesu kalcémie pod 1,9 mmol/l.
  • symptomy více vyjádřeny při současné alkalóze, hypomagnezémii a hypokalémii
  • tetanie je neobvyklá u hypokalcemických pacientů s chronickým selháním ledvin, kteří mají metabolickou acidózu
  Další příznaky hypokalcémie
  • hypotenze, snížená srdeční kontraktilita až srdeční selhání (u těžké hypokalcémie), které se upraví po repleci kalcia
  • prodloužení QT intervalu, vzácně komorové arytmi či poruchy srdečního převodu
  • edém papily
  • psychické změny (úzkost, deprese, vzácně i halucinace a zmatenost). Všechny projevy hypokalcémie se upraví po adekvátní léčbě.
 
  • zhodnotit  PTH
    • PTH - hypoparatyreóza, hypomagnezémie, AD hypokalcémie (mutace Ca receptoru)
    • ↑ PTH - akutní nebo chronická renální insuficience, deficit vitaminu D a pseudohypoparatyreóza (rezistence na účinek PTH)
  • S-Mg
  • S-P
    • ↓ S-P - hypokalcémie způsobená hypoparatyreózou nebo deficitem vit.D
    • ↑ S-P - sekundární hyperparatyreóza
  • metabolity vitaminu D (sérové hladiny 25-hydroxyvitaminu D
    • u pacientů s deficitem vitaminu D a u pacientů s CHRI
 
 Minimální či žádné příznaky
  • perorální kalcium + vitamin D
    • VITAMIN D 300000IU /tob 1x denně
    • u CHRI podávat místo vitaminu D jeho aktivní formy
      kalcitriol (ROCALTROL) (1,25-dihydroxyvitamin D3 v obvyklé dávce 0,25–0,5 ug/den)
      alfakalcidol (1-alfa-hydroxyvitamin D3)
Akutní symptomy
  • tetanie, karpopedální křeče,  QT intervalu na EKG, náhlý pokles Ca < 1.9 mmol/l
  • CALCIUM GLUCONICUM (amp/2.26 mmol Ca) 10% 1-2 amp/100ml FR inf i.v. 10-20 minut

Současná hypomagnezémie

  • MAGNESIUM SULFAT 10% 1–2g /100 ml FR inf.  10–20 minut
  • event. rovněž s následnou pomalou infuzí
 
   Hyperkalcémie
  • S-Ca > 2.75 mmol/l, S-ionizovaného Ca2+ > 1.4 mmol/l
  • projevy hyperkalcémie jsou dány vzestupem volného (ionizovaného) kalcia
  • vzhledem k vazbě 40–45% sérového kalcia na albumin je kalcémie závislá na albuminémii
    • zvýšená koncentrace sérového albuminu, např. při dehydrataci, může vyvolat pseudohyperkalcémii (vzestup celkového kalcia při normální hladině ionizovaného kalcia)
  • vzestup albuminémie o 10 g/l je spojen se vzestupem kalcémie o 0,20–0,25 mmol/l
  • měření S-Ca je nutno při hyperkalcémii vždy opakovat a při potvrzení doplnit vyšetřením ionizovaného kalcia
 
Závažnost hyperkalcémie nepřímo ukazuje k diagnóze. Primární hyperparatyreóza je obvykle spojena jen s mírnou asymptomatickou hyperkalcémií (S-Ca < 3,25 mmol/l), těžká hyperkalcémie má obvykle maligní příčinu.
  • příčinou hyperkalcémie je nepoměr mezi vstupem kalcia do cirkulace a jeho vylučováním do moči či ukládáním v kostech
  • hyperkalcémie může být vyvolána:
    • zvýšenou střevní absorpcí kalcia
    • zvýšenou kostní rezorpcí
    • sníženým vylučováním kalcia do moči
    • kombinací těchto příčin
  • primární hyperparatyreóza a malignity dohromady vysvětlují více než 90 % všech hyperkalcémií.
   Hyperkalcémie závislá na parathormonu (PTH)
  • primární hyperparatyreóza (sporadická)
  • sekundární hyperparatyreóza po transplantaci ledviny
  • terciární hyperparatyreóza
  • familiární hyperparatyreóza (MEN I, MEN IIa) a familiární hypokalciurická hyperkalcémie (FHH - mutace kalciového receptoru)
   Hyperkalcémie na PTH nezávislá
  • hyperkalcémie u malignit
  • intoxikace vitaminem D
  • chronická granulomatózní onemocnění (sarkoidóza)
  • léky (thiazidy, litium, teriparatid, vysoké dávky vitaminu A, toxicita teofyllinu)
  • jiné (hypertyreóza, akromegalie, feochromocytom, insuficience nadledvin, imobilizace, parenterální výživa)
 
 
  • mírná hyperkalcémie (< 3 mmol/l) 
    • asymptomatická
    • event. může být přítomna únava, deprese a zácpa
  • těžká hyperkalcémie (> 3,5 mmol/l)
    • polyurie, polydipsie, dehydratace
    • anorexie, nauzea
    • svalová slabost
    • zkrácení intervalu QT na EKG
    • event. i neuropsychiatrické příznaky (letargie, zmatenost, kóma)
 
Snížení kalcémie
  • rehydratace (200–300 ml/h) s cílem dosáhnout diurézy 100–150 ml/h
  • kalcitonin parenterálně (zvyšuje kalciurii a inhibuje kostní resorbci)
    • MIACALCIC amp/100 IU s.c nebo i.m.
      • 100-200 IU á 6-8 h s.c. nebo i.m., po rehydrataci lze i i.v.
      • ev. infuse MIACALCIC 10IU/kg + 500ml FR 6hod inf i.v.
    • efekt kalcitoninu je ale krátkodobý a rychle se po něm vyvíjí tachyfylaxe
  • bisfosfonáty parenterálně (pamidronátu nebo kyseliny zoledronové) - inhibice kostní resorbce
    • PAMIDRONATE (ev. PAMITOR) 30-90mg + FR i.v. během 6 hodin 
  • glukokortikoidy inhibují tvorbu kalcitriolu (např. u sarkoidózy) a tím i střevní absorpci kalci
  • hemodialýza - u těžké symptomatické hyperkalcémie s omezenou reakcí na ostatní terapeutické postupy
okamžitá léčba netřeba nutná okamžitá léčba
mírná hyperkalcémie (< 3 mmol/l) náhlý, výrazný  vzestup S-Ca
středně závažná hyperkalcémie (3–3,5 mmol/l) těžká hyperkalcémie (> 3,5 mmol)
 
 
Ovlivnění základního onemocnění
 
TOPlist