DOPLŇKY / POZNÁMKY Z ANATOMIE A PATOFYZIOLOGIE
Cévní onemocnění míchy

 
 
 
I. Arteriální systém
cévní zásobení míchy obstarávají:
  • aa. vertebrales 
  • segmentální artérie od­stupující z aortálního oblouku, hrudní a břišní aorty
    • a. cervicalis ascendens
    • a. profunda cervicis
    • a. costocervicalis
    • aa. intercostales
    • aa. lumbales 
    • aa. sacrales
  • z těchto segmentálních artérií (31 párů) odstupuje celkem 6-9 vel­kých radikulárních artérií
    • prostupu­jí jako rr. spinales do páteřního kanálu přes foramina intervertebralia
    • pro­vázejí kořeny po jejich přední straně.
  • každá radikulární artérie může být přední či zadní nebo se dělí na přední a zadní větev
    • v krční oblasti jsou tyto radikulární tepny rozloženy pravidel­ně oboustranně
    • v torakální a lumbální oblasti jsou především na levé stra­ně
    • C mícha ~ 6 radikulárních tepen, Th ~ 2-4 radikulární tepny, L seg­menty ~ 1-2 radikulární tepny
  •  radikulární artérie jsou spojeny po­délnou longitudinální artérií probí­hající podél celé míchy
    • přední radi­kulární artérie navazují na nepárovou a. spinalis anterior umístěnou ve fissura mediana anterior
    • zadní radiku­lární artérie (kterých je o něco více) pak na párové aa. spinales posteriores probíhající mediálně od vstupu zadních kořenů do míchy
  • arteria spinalis anterior vydává četné vět­ve do fissura mediána anterior (sulkokomisurální a cirkumferenciál­ní větve).
    • tento přední systém zásobu­je téměř 2/3 míchy
    • centrální větve jsou silnější a hojnější v krční a lumbální oblasti a zásobují přední rohy míšní, laterální rohy a centrální šedá a bazální část zad­ních rohů
    • vydávají větvičky také do bílé hmoty funiculus anterior a lateralis.
  • Aa. spinales posteriores zásobují zadní míšní rohy a funiculus posterior.
    • mají četné anastomózy a vytvářejí až plexiformní systém
 
 
  • poškození jedné segmentální tepny v kritické oblasti (např. při disekci aorty) nebo poškození více segmentálních tepen pň operacích aorty může vést k míšnímu poškození
  • radikulámí tepny zásobují obratlová těla, meningy a míchu (proto při míšním infarktu lze pozorovat často infarkt i v obratlovém těle).
  • oblast přední spinální artérie je zranitelnější vůči ischémii než zadní třetina, protože nemá tak četné anastomózy. Na povrchu míchy vznikají spojením radikulárních tepen s aa. spinales posteriores a a. spinalis anterior uzavřené cirkulární systémy (tzv. vasocoronae)
  • k vulnerabilním oblastem patří ze­jména horní hrudní segmenty (Th1-4) a dále oblast lumbální intumescence, zejména prvního lumbálního segmentu
    • tato oblast je zásobována nejkonstantnější a největší radikulární míšní tepnou Adamkiewiczovou (a. radicularis magna, také artérie lumbální in­tumescence)
    • obvykle přichází do páteřního kanálu s kořenem Th12 ne­bo L1, většinou na levé straně
 
II. Venózní systém

Venózní drenáž spinální míchy je uspo­řádána podobně jako arteriální systém

  • na přední ploše míchy je utvo­řen podélný truncus venosus anterior
  • do tohoto kmene přicházejí žíly z před­ní části míchy
    • z fissura mediana ante­rior přistupují vv. sulci anterioris, kte­ré přivádějí krev z obou přiléhajících částí funiculus anterior.
    • v oblasti sulcus lateralis anterior je vytvořena v. anterolateralis, která sbírá krev z přileh­lé části míchy.
  • na zadní straně míchy je vytvořena nepárová v. posteromediana a párová v. posterolateralis
    • ty­to kmeny drénují funiculus posterior a oblast zadních míšních rohů
    • oba po­délné kmeny jsou propojeny pomocí venózních vazokoron
  • z předních i zad­ních žil je krev odváděna prostřednictvím 5-10 vv. radiculares anteriores a  posteriores do plexus venosus vertebralis internus
  • přes foramina intervertebralia je plexus venosus vertebralis internus spo­jen se zevní páteřní pletení (plexus venosus vertebralis externus) a s Th, L a S žilami
    • pleteně kolem páteře nejsou opatřeny chlopněmi a krev tak může odtékat podle momentálního krevního tlaku různým směrem. Tímto způsobem jsou například propojeny venózní splavy v lebce s pánevními žilními pleteněmi (klinicky významné při metastazování nádorů)
  • ze zevní páteřní pleteně je krev odváděna do v. cava inferior a v. azygos
 
Při náhle vzniklé paraparéze dolních končetin či tetraparéze nutno nejprve vyloučit expanzívní proces vedoucí k míšní kompresi (tumor, hernie, epidurální krvácení apod), který by vyžadoval urgentní NCH výkon
 
  • MR míchy  
    • míšní infarkty se dají na MR prokázat až v 90% v T2 vážených obrazech  
    • MR může prokázat zdroj ev. krvácení -  angiom, kavernom
  • CT angiografie aorty k vyloučení disekce či jiné patologie aorty (např. trombotizované aneuryzma apod)
  • spinální DSA (především detekce malformací)
  • vyšetření likvorologické (při pode­zření na myelitidu, Guillainův-Barréův syndrom a SM)
  • biochemické vyšetření
    • testy na vaskulitidy
    • tu markery
    • zánětlivé markery
     
 
 
  • hernie me­ziobratlového disku s myelopatií
  • tumor míchy či jejího okolí, zvl. epidurální metastázy
  • absces
  • myelitida
  • sclerosis multiplex
  • trauma
  • radiační poškození
 

   1. Míšní ischemie (arteriální / venózní)
   2. Intraspinální hemoragie

  • hematomyelie
  • míšní epidurální hematom
  • míšní subarachnoidální krvácení

   3. Míšní AV malformace a píštěle

 
   Míšní ischemie
 
Lokální příčiny
  • arterioskleróza (AS) přívodných tepen event. fibrosa vlastních tepen míšních
  • zánětlivé nemoci cév (lues, herpes zoster, borrelióza, tbc),
  • operace na aortě (aneurysma, disekce)
  • spontánní disekce aortální stěny
  • vaskulitidy
  • trauma (spolu s častou cervikální myelopatií)
  • embolizace (spontánní, iatrogenní)
  • spinální angiografie
  • poradiační postižení cévní stěny

Celkové příčiny

  • hypoxie
  • hypoperfuse
    • při kardiálním selhávání
    • při hypovolémii (absolutní či relativní)
  • venózní míšní infarkty se vyskytují u sepsí, maligních tumorů
 
1. Intermitentní míšní oběhová nedostatečnost
  • opakované, reverzibilní ischemické pří­znaky (např. paraparézy, pyramidové jevy, pa­restezie dolních končetin a poruchy senzitivity)
  • pří­znaky se objevují při chůzi, nejčastěji u starých osob, hovoříme o míšní claudicatio intermittens – v krční oblasti se mohou projevovat náhlými pády (drop attacks), v bederní oblasti spinálními klaudikacemi (slabost dolních končetin při námaze, mizící v klidu – Adamkiewiczova tepna).
  • mohou se např. objevovat i v závislosti na stupni kompenzace srdeční insuficience.
     
  • somato­senzorické evokované odpovědi umožňují v některých případech, i při normálním neurologickém nálezu, určit výšku po­stižení.
  • dif. dg krom ischemie mohou rovněž AV malformace a především AV durální zkraty (viz níže) vést při tělesné zátěži k in­termitentním paraparézám
  • může být také u m.Paget v důsldku „flow diversion“ do kosti
Stavy zpočátku intermitentně se objevujících přízna­ků poruchy prokrvení mohou nakonec vést k trvalým výpadkům
 
2.  Myelomalacie s trvalým postižením
  • klinický obraz je pestrý a odpovídá ložiskovému postižení jak ve vertikálním tak i hori­zontálním směru
  • postižení příčného řezu míchy u míšních infarktů (malácií) lze rozdělit do několika syndromů podle cévního zásobení
Klinické míšní syndromy
 
  • jako u mozkových infarktů
  • základem je úprava poruch metabolic­kých, kardiopulmonálních, dostatečná oxygenace, výživa, léčba míšního edému
  • míšní onemocnění vyžadují velkou péči o kůži
  • indikovaná je časná rehabilitace
 
    Intraspinální hemoragie

Příčiny krvácení do páteřního kanálu mohou být různé. Nejčastěji jde o vaskulární malformace (venosní angiomy, A-V malformace), tvořené nepravidelně rozšířenými cévami v samotné míše i leptomeningeálním prostoru s nejčastější lokalizací v Th-L přechodu

  Hematomyelie

Definice, etiopatogenesa, průběh

  • tento termín je užíván k označení krvácení do cen­trálních partií míchy.
  • obvykle dojde v podélném směru k rozšíření přes několik segmentů.
  • ke krvácení dochází:
    • spontánně (malformace, angiom)
    • důsledek traumatu – (přímého či nepřímého) axiální postižení (pád na zadek, skákání do mělké vody), hyperextense C páteře
  • příznaky přibývají, často v průběhu hodin a dnů, někdy i déle, přičemž míšní poškození součas­ně stoupá přes několik segmentů

Klinický obraz

  • projevuje se bolestmi v zádech v kombinaci s radikulárním vyzařováním
  • syndrom neúplné transverzální míš­ní léze
  • nevzácně s disociovanou poruchou senzi­tivity v postiženém segmentu a distální spasticitou
  • nebo Brownovým-Séquardovým syndromem

Terapie

  • operační řešení v případě nálezu zdroje krvácení
  • úprava ev. poruchy hemokoagulace
  • léčba antiedematózní a reha­bilitace
  • dodržovat zásady péče o spinální nemocné
    • prevence dekubitu
    • péče o močový měchýř atd.
  Epidurální hematom

Etiologie

  • je daleko častější než krvácení subdurální
  • vyskytuje se u nemocných užívajících antikoa­gulancia, u nichž se provede lumbální punkce, či jako důsledek traumatu
  • u nemocných s koagulopatiemi může vzniknout i spontánně
  • rizikovým faktorem je také alkoholismus a užívání antirevmatik

Klinický obraz

  • silné bolesti v zádech
  • paraparéza DKK
  • poruchy sfinkterů

Terapie

  • úprava porušené hemokoagulace (→ více)
  • časná laminektomie a odsátí hematomu
  • špatná prognóza je u nemocných s předoperačním těžkým deficitem
  Míšní SAK

ve spinální oblasti vzácný

Etiologie

  • nejčastěji míšní angiom

Klinický obraz

  • silná lokální bolest v zádech
  • meningeální příznaky
  • event. zániková symptomatika

Terapie

  • mikrochirurgické odstranění angiomu
  • inter­venční neuroradiologická embolizace přívodních cév
 
   AV malformace a píštěle
 
  • jedná se o vrozené změny
    • 1/3 případů připadá na tvrdou plenu
    • ve 2/3 třetinách jsou lokalizovány v intradurálním prostoru včetně samotné míchy
  • zkraty bývají lokalizovány ponejvíce v dolní bederní krajině
  • muži bývají postiženi významně častěji než ženy
 
 
  1. Expansivní projevy s tlakem na okolí
  2. Intraspinální hemoragie
  3. Medulární malacie
  4. Míšní claudicatio intermitens
 
  • příznaky se objevují povětši­nou mezi 2.-4. dekádou
  • nejčastěji bývají lokalizovány v Th-L přechodu
  • zpravidla se projevují náhle nebo subakutně, zřídka pomalu progresivně
  • zpočátku se objevují lokální nebo kořenové bolesti, na které více nebo méně rychle nasedá symptomatika míšní léze - příznaky mohou odpoví­dat kompletnímu syndromu transverzální míšní léze anebo pouze příznakům Brownova-Séquardova syn­dromu
  • často jsou již v počátečném stadiu poru­chy močení, čehož může být diferenciálně diagnos­ticky využito proti míšním příznakům u nádorů nebo jiným kompresím míchy
  • nezřídka bývá prů­běh kolísavý s více nebo méně úplnými remisemi
    • nové ataky bývají ve stejné míšní úrovni, což usnadňuje diferenciální diagnózu proti RS
 
  • MR vyšetření
    • umožňuje průkaz cévních malformací, ale též myelomalacie
    • GRE či SWI sekvence zobrazí i krvácení
  • CT - lépe zobrazí čerstvé krvácení
  • myelografie -  zobrazí varikózní, hadovité, povrchové cévy míchy
  • spinální angiografie (DSA/CTA) - patologická vas­kularizace je prakticky vždy prokazatelná
 
 
  • embolizace
  • operační výkon - resekce malé, povrchové AVM
  • kombinace endovaskulární a operační léčby
 
  • špatná v případech, kdy malformace vedla k akutní myelomala­cii či krvácení do míchy
  • všude, kde příznaky progredují, např. v případech kolísavé symptomatologie anebo pokud vznikne jen spastická paraparéza, měla by být provedena rychlá chirurgic­ká intervence než  dojde k ireverzibilnímu po­škození míchy
TOPlist