DOPLŇKY
Kolaterální mozková cirkulace

 
 
  • rozvoj mozkového infarktu  je významně ovlivněn stavem kolaterální cirkulace mozku
  • akutní uzávěr tepny vede ke změně tlakových gradientů a tato změna vede za příznivých anatomických poměrů k otevření kolaterál
  • dobře rozvinuté a funkční kolaterály mohou přechodně nahradit funkci okludované tepny, čímž výrazně zlepšují prognózu pacienta s akutní ICMP
 
 
Funkční klasifikace
  • primární kolaterální systém
    • existující anastomózy, které bezprostředně mění a směrují krevní tok do ischemické oblasti
    • patří sem hlavně tepny Willisova okruhu - např. při okluzi ACI dochází k obrácení toků v ACoA nebo ACoP
  • sekundární kolaterály
    • mohou být v době iktu rovněž vytvořeny, ale jejich plná funkčnost, event. jejich vytvoření vyžadují určitý čas (nábor) - jedná se o systém záložní
    • patří sem leptomeningeální anastomózy ( LMA)
Anatomická klasifikace

 

  • extrakraniální kolaterální systém
    • a.subclavia → ACE (přes tr. thyreocervicalis a a.thyreoidea inf. a sup.)
    • a.subclavia → AV (tr. thyreocervicalis → svalové větve → AV)
    • ACE → ACI (a.facialis / a.maxilaris/temporalis superfic. → ophtalmica → sifon)
    • ACI → ACI (ACA → ACoA)
    • ACE → AV (a.occipitalis → svalové větve → AV)
    • ACI → VB povodí
    • ACA a.pericallosa ACP
    • ACM rr.parietooccipitales ACP
    • sifon ACoP  ACP
    • sifon a.chorioidea ant.  a.chorioidea post.  ACP
    • sifon a.trigemina AB
    • AV → AV (přes spinální větve)
       
  • intrakraniální kolaterální systém
    • Willisův okruh (primární kolaterály)
    • leptomeningeální anastomózy
      • end to end anastomózy hlavních mozkových tepen
      • hlavní význam u akutní ICMP v důsledku okluze některé z tepen Willisova okruhu
      • ACM-ACA, ACM-ACP, ACA-ACP
    • další anastomózy
      • tektální plexus spojující supratentoriální větve ACP s infratentoriálnimi větvemi a. cerebelli superior
      • orbitální plexus spojující oftalmickou tepnu s faciální, maxilární, etmoidální a střední meningeální tepnou
     
 
 
  • Willisův okruh tvoří obě ACP, ACoP, ACM a ACA a rostrálně nepárová ACoA
  • uspořádání willisova okruhu je velmi variabilní a individuál­ní odchylky jsou časté 
    • různá šíře větví na pravé a levé straně
    • převaha krevního řečiště karotického či vertebrálního
    • výrazná asymetrie celého okruhu
    • absence některé z tepen
      • ACoA chybí v 1 % případů
      • proximální segment ACA chybí asi v 10%
      • ACoP chybí nebo je hypoplastická ve 30%
 
  • LMA jsou piální tepny spojující větve mezi dvěma hlavními mozkovými arteriemi, které zásobují dvě odlišná kortikální teritoria
  • jde nejčastěji  end-to-end anastomózy mezi ACA a ACM,  ACA a ACP a  ACM a ACP, existují rovněž anastomózy mezi oběma ACA
  • při okluzi mozkové tepny klesá tlak v odpovídajícím cévním teritoriu, čímž vzniká tlakový gradient mezi cévami nepostižené oblasti a teritoriem stenotické/uzavřené tepny, to vede ke  zpětnému (retrográdnímu) plnění postižené oblasti
a - ACP  
b - LMA mezi ACM-ACA   
c - LMA mezi ACP a ACM
d - tektální plexus mezi ACP a SCA
e - anastomózy distálních cerbellárních tepen

Faktory ovlivňující stav LMA

  • interindividuální anatomická variabilita v počtu a rozsahu LMA ⇒ funkčnost a kompenzační schopnosti LMA výrazným způsobem ovlivňují prognózu pacientů s akutní iCMP
  • krevní tlak -  tlakový gradient závisí na systémovém krevní tlaku, proto u pacientů s akutní iCMP korigujeme jen extrémní hodnoty TK →  viz zde
  • dynamika okluze
    • při postupné stenotizaci až okluzi cévy se LMA vyvíjejí postupně a jejich kompenzační kapacita se zvyšuje
    • u náhlého uzávěru tento systém nemůže rychle reagovat
  • věk pacienta - u seniorů je obecně kompenzační kapacita LMA snížena, na druhou stranu řada z nich má chronické stenosy a může se uplatnit vliv chornické stenotizace (viz předchozí bod)
 
CT angiografie, digitální subtrakční angiografie    → viz zde
  • DSA umožňuje přímé zhodnocení dynamiky kolaterální cirkulace a přímou vizualizaci postupné náplně sledovaného řečiště z různých tepen
  • CTA je běžně dostupná v akutním stadiu a umožňuje zhodnotit kolaterální oběh ihned po příjetí pacienta
    • informaci o dynamice kolaterálního oběhu může přinést  multifázická CTA, která odliší absenci kolaterál od jejich opožděného plnění   [Yang, 2008]
 
Neurosonologie   → viz zde
  • detekce extrakraniálních zkratů (hlavně obrácení toků v a.ophtalmica), ev . nález kolaterál zásobících distální úseky AV při okluzi/stenóze jejího odstupu
  • zhodnocení kolaterálního oběh v rámci Willisova okruhu (obrácení toků v ACoA/ACoP) + posouzení vydatnosti kolaterál (PSV, systolická akcelerace v postižených tepnách)
  • zásadní výhodou je možnost  monitorace toků
  • informace o intrakraniální dynamice může pomoci při rozhodování o dalším terapeutickém postupu
 
Tariq, Leptomeningeal Collaterals in Acute Ischemic Stroke. J Vasc Interv Neurol. 2008: 91–95.
 
 

Odkazy

http://neuroangio.org/neuroangio-topics/intracranial-collateral-pathways/

TOPlist