AKUTNÍ ISCHEMICKÉ CMP / KLASIFIKACE
Tranzitorní ischemická ataka (TIA)
Aktualizace 12.11.2014
 
 
  • stanovení incidence a prevalence TIA je obtížné pro nejednotná kriteria, lze předpokládat podhodnocení
  • i přes zdánlivě mírný průběh je TIA závažným prediktorem následného mozkového infarktu a smrti
    • po TIA je riziko rekurence iCMP 8% v 1.týdnu, 11.5% v 1.měsíci a 17.3% ve 3 měsících [Coull, 2004]
    • až 17% recidiv ve stejný den jako TIA)
  • důraz je v současnosti kladen na urgentní došetření etiologie a rychlé zahájení terapie
    • především u TIA do 48h je třeba diagnosticky i terapeuticky postupovat stejně jako u akutního mozkového infarktu


[Coull, 2004]

  •   původní definice TIA (náhlý fokální neurologický deficit   trvající méně než 24 hodin předpokládaného vaskulárního původu) je obsolentní
    • asi 30-50% s dg TIA má nález infarktu na MR DWI
    • při trvání TIA >30min je MR DWI pozitivní ve  > 60-70% případů
  • diskutabilní je skutečná praktická potřeba přesně definovat hranici mezi TIA a minor stroke  mimo klinické studie, obě jednotky mají stejné příčiny i postupy v léčbě a sekundární prevenci a mají i podobnou prognosu
 Nová definice TIA

Krátkodobá porucha neurologických funkcí způsobená nedokrevností mozku nebo sítnice s klinickými symptomy trvajícími obvykle < 1h,  pokud není důkaz o přítomnosti mozkového infarktu
 
  • TIA - krátké trvání příznaků (většinou minuty, max. 24h) s negativním zobrazením na DWI
  • mozkový infarkt - pozitivní zobrazovací vyšetření (MR DWI) a/nebo přetrvávající klinické příznaky > 24h  (nemusí být zobrazovacími metodami detekován, diagnosa je pak klinická)
  • symptomatický
    • příznaky trvalé (může být i negativní zobrazení)
    • příznaky přechodné
  • klinicky asymptomatický
Pacient 75 let s krátce trvající levostrannou hemiparesou.
Dle staré definice TIA, dle nové definice mozkový infarkt s přechodnými klinickými příznaky
  • náhlý počátek
  • rychlé odeznění příznaků (v řádu minut)
  • obvykle ložiskové symptomy jako u infarktu, pouze trvání v řádu minut až desítek minut
    • typicky hemiparéza
    • hemihypestézie
    • poruchy řeči (fatická porucha, dysartrie)
    • poruchy visu (hemianopsie, monokulární slepota - amaurosis fugax)
    • ataxie, dysmetrie
    • vestibulární syndrom
  • celkové příznaky (slabost, pocit na omdelní, zmatenost)  nejsou pro TIA typické, uplatňují se v dif dg.
 
  • důraz je kladen na rychlost pro vysoké riziko recidivy a vzniku infarktu
  • vzhledem k často již negativnímu neurologickému nálezu je pro diagnózu zasadní pečlivě odebraná anamnéza a s tím související dif. dg.
  • zasadní je odlišení jiných stavů než TIA ("stroke mimics" )
  • podobně jako u iCMP nás některé další okolnosti navedou na etiologii příhody
    • anamnéza palpitací, arytmií, chlopenních vad spolu s příznaky z různých povodí nás nasměrují na kardiální etiologii (TOAST 2)
    • uniformní opakované ataky spíše svědčí buď o patologii na úrovni periferních tepen (větve Willisova okruhu, arterioly) nebo jiné etiologii

 Koho akutně hospitalizovat?

  • indikace k hospitalizaci se odvíjí od:
    • aktuálního zdravotního stavu
    • latence s jakou je pacient po TIA vyšetřen
    • možnosti organizačního zajištění potřebných vyšetření v co nejkratším termínu
  • ideální  by bylo hospitalizovat všechny pacienty s TIA do 24-48 hodin, což by zajistilo rychlou diagnostiku i terapii. Problémem je ale vysoká cena a omezená lůžkové kapacita
  • hospitalizovat  alespoň  pacienty se zvýšeným rizikem dle ABCD2 score, ostatní co nejdříve řešit ambulantně (v zahraničí řešeno cestou TIA clinics)
  • publikováno bylo i nové score ABCD3-I, které dále zlepšuje detekci pacientů s vysokým rizikem  [Song, 2013]
    • přidána byla položka opakovaná TIA (Dual TIA) a dále výsledky zobrazovacích vyšetření (I-Imaging -  DWI, stenosa ACI > 50%) - vše po 2 bodech
    • maximum je 14 bodů
    • zatím validizace jen na asijské populaci
 Přehled diagnostických metod v akutním stádiu
  • anamnéza
  • základní klinické interní a neurologické vyšetření
  • CT/MR mozku (ideálně v akutním stadiu DWI)  (AHA/ASA 2013 I/B)
  • neurosono ev. CTA/MRA (akutně u recentní TIA) pacientů     (AHA/ASA 2013 I/A)
  • laboratorní vyšetření (lipidy, screening DM apod.)
  • EKG (vč ev. prolongované monitorace)
  • TTE+ ev. TEE srdce
  • ev. EEG při dif dg rozpacích

    →  etiologická dif. diagnostika zde

 
  • zahájení terapie ihned
  • nižší riziko infarktu u pacientů vyšetřených a zaléčených týž den ve srovnání se standardním postupem (EXPRESS trial
  • antiagregancia či antikoagulancia → viz zde
  • antihypertenziva při TK > 135/85, preferenčně ACEI  → léčba hypertenze
  • statin (simvastatin 40 mg nebo rosuvastatin 20 mg) → statiny více zde
  • ev. CEA mezi 2.-14.dnem
    • ultračasná preventivní CEA (<2 dny) se zdá být spojena s vyšším perioperačním rizikem CMP
    • delší odstup možná umožní nástup účinku antiagregace a statinu se stabilizací plátu ev. nasedajícího trombu [Kennedy, 2012]
  • léčba dalších riizkových faktorů
  • i po TIA se může rozvinout posttraumatický stresový syndrom s depresemi či anxietou [Kiphuth, 2014]
    • ev. včas nasadit anxiolytika či antidepresiva
 
TOPlist