Nový blok - dvojitým kliknutím zde, zahájíte úpravu bloku...

ETIOPATOGENEZE iCMP / VASKULITIDY
Systémový lupus erytematosus (SLE)

 
  • prototyp systémových autoimunitních onemocnění
  • začíná  často v mladém věku a vede většinou k závažnému orgánovému postižení (ledvin, mozku, srdce, kůže a pohybového systému)
  • k postižení CNS při SLE dochází u 60-70 % pacientů, pouze 7% je dáno vlastní vaskulitidou CNS
    • k CNS postižení může do­jít v kterékoli fázi choroby
 
  • prevalence v Evropě 20-30/100 000  
  • ženy: muži      10:1
  • reprodukční věk
  • častý nález HLA-DR2 a -DR3
 

Spouštěcí mechanismus ?? (EBV, CMV, retroviry)
cytolýza virem napadené buňky
uvolnění DNA
imunitní reakce proti DNA
polyklonální aktivace B-buněk (hyperaktivace)
autoprotilátkami zprostředkované poškození tkání na základě:
zánětlivé odpovědi, vyvolané vzniklými imunitními komplexy
buněčné dysfunkce zprostředkované protilátkou (autoimunitní cytopenie)
vaskulitida/perivaskulitida malých arterií a arteriol v důsledku ukládání imunokomplexů /složených z DNA, anti-DNA, komplementu a fibrinu/
 
 

Příčiny cévního postižení CNS

  • vaskulitida  - u SLE  vzácná (~ 7%), spíše příčinou postižení PNS
  • trombotické změny
    • infarkty v korových oblastech CNS, a to především v důsledku nezánětlivé vaskulopatie (proliferace endotelových buněk, fibrotizace, trombóza) malých tepen
    • trombóza žil vč. splavů
 CNS je velmi často postižen i v důsledku postižení jiných orgánů, může se rozvinout:
  • hypertenzní encefalopatie vč PRES syndromu
  • embolizace z chlopňových vegetací
  • hyper­koagulace v důsledku nefrotického syndromu
  • metabolická encefalopatie (při urémii, hypoxii, elektrolytové nerovnováze)
  • meningitida či mozkový absces při infekci
 
Příznaky z nervového systému

► Difuzní postižení

  • kognitivní poruchy až po demenci
  • akutní delirium
  • anxieta
  • psychotické projevy a deprese (10%)
  • epilepsie (15-30%)
  • bolesti hlavy

→ neuropsychiatrické syndromy u SLE

► Fokální postižení

  • postižení CNS
    • iCMP
    • IC krvácení vč. SAK
    • trombóza žil a splavů
    • vzácně i transverzální myelitida
  • postižení periferního nervového systému
    • kraniální neuropatie
    • mononeuropatie (samotná či multiplex)
    • plexopatie
    • polyneuropatie vč. sy Guilllain-Barré
    • vzác­ně myastenie či Lambert-Eatonův syndrom
    • autonomní poruchy
Příznaky mimo nervový systém

► Celkové příznaky

  • horečka, slabost, úbytek hmotnosti, lymfadenopatie

►Svalové a kloubní potíže

  • polyartritida, myozitida

Srdce

  • perikarditida, myokarditida
  • Libman-Sacksova endokarditida 
  • vaskulitida koronárních arerií

►Plíce

  • pleuritida
  • akutní lupusová pneumonitida
  • chronická difúzní intersticiální pneumonitida

► Kožní změny

  • motýlovitý exantem 
  • diskoidní lupus 
  • fotosenzitivita
  • oronazální ulcerace, sekundární Raynaudův sy
  • postižení kůže na hlavě s jizevnatou alopecií 

►Ledviny

  • glomerulonefritida
  • nefrotický sy

►Hematologické projevy

  • anémie, leukopenie, trombopenie

Kloubní projevy

  • artralgie, migrující polyartritida
 

Laboratorní testy, používané k hodnocení aktivity SLE, nejsou u postižení CNS dostatečně informativní

Krevní testy
►Zánětlivé parametry
  • FW, CRP,  fibrinogen, α i γ globuliny, CIK
  • C3, C4, ceruloplasmin
►Krevní obraz
  • anemie
  • leuko- a lymfopenie
  • trombopenie
►Autoprotilátky    
  • anti dsDNA (specifické pro SLE)
  • ANA (ENA panel)
    • anti Sm
    • anti SSA, SSB
    • anti ribonukleoprotein (RNP)
  • antifosfolipidové protilátky (u 30-50% pacientů se SLE)
    • LA a ACLA  (nález spojen s vysokým rizikem trombózy)
    • anti-β2-glykoprotein I (anti-β2GPI)
V rámci dispenzarizace se doporučují kontroly á 3 měsíce
(minimálně anti dsDNA, urea, kreatinin, analýza moči, KO)
 
Likvorologické vyšetření
Vyšetření mozkomíšního moku je důležité, ale jasná patologie jen asi u ½ nemocných s neuropsychiatrickým SLE
  • mírné zvýšení celkové bílkoviny
  • mírná pleocytóza
  • průkaz autoprotilátek
    • protilátky lze najít v séru i likvoru, kam se nejspíš dostávají porušenou HEB (díky postižení cév),  nelze vyloučit ani jejich intra­tekální produkci - ANA, ds-DNA, ENA (antiSm, SS-A, SS-B), LA, ACLA
  • zvýšené hladiny imunoglobulinů
  • vzácně i přítomnost oligoklonál­ních pásů (ty často mizí po úspěšné terapii steroidy)
Zobrazovací metody
  • CT - ischemická ložiska či mozkové krvácení (ev. i SAK)
  • MR - vícečetné léze kortikální, často i klinicky němé
  • PET a SPECT - poruchy metabolismu i poruchy krevního zásobení
EEG, neuropsychologické vyšetření
 
 
Kritérium
Definice
1. Motýlovitý exantém
  • není přítomen nasolabiálně
2. Discoidní rash  
3. Fotosenzitivita  

4. Vředy v dutině ústní

  • v dutině ústní či nasofaryngu
  • často nebolestivé
5. Artritida
  • nonerozivní artritida, postihující alespoň 2 klouby
6. Serositida
  • pleuritis nebo
  • pericarditis
7. Nefropatie
  • proteinuria >0.5 g/day
  • erytrocyty, hemoglobin v sediment
8. Neurologické příznaky
  • neprovokované záchvaty (při absenci jasné vyvolávající příčina jako např urémie apod)
  • psychóza (při absenci jasné vyvolávající příčina jako např urémie apod)
9. Hematologické poruchy
  • hemolytická anémie s retikulocyty
  • leukopenie < 4000/mm3 ≥ 2x
  • lymfopenie  < 1500/mm3  ≥ 2x
  • trombocytopenie < 100,000/mm3
10. Imunologické poruchy
  • anti-DNA
  • anti-Sm (ENA)
  • antifosfolipidové protilátky
    • ACLA IgG nebo IgM
    • LA
11. Pozitivní antinukleární protilátky (ANA)  
Dg SLE pří výskytu 4 příznaků (ať již simultánně či sériově)
(dle American College of Rheumatology. 1997)
 
Nutná multioborová spolupráce
 
Symptomatická terapie
  • standardní léčba projevů a komplikací SLE
Prevence CMP
  • primární prevence: ASA
  • sekundární prevence: warfarin s INR 2,5-3,5
Léčba základního onemocnění
  • biologická léčba DMARDs (disease-modifying antirheumatic drugs):
    • rituximab
      • off-label indikace, rescue terapie při selhání jiných postupů
    •  IVIG
      • léčba u akutní exacerbace
  • nebiologická léčba DMARDS:
    • cyklofosfamid, metotrexát, azathioprin (IMURAN), mycofenolát (CELLCEPT), cyklosporin
  • nesteroidní antiflogistika (NSAIDS)
    • ibuprofen, naproxen, diclofenac
  • kortikosteroidy
    • methylprednisolon (SOLUMEDROL)
      • pulsní léčba u akutní exacerbace
    • prednison
      • při dlouhodobé léčbě nutná prevence osteoporózy- např. Caltrate PLUS 1-0-1 nebo  Kombi-Kalz  1000/880 1-0-0
  • antimalarika
    • hydroxychloroquine (PLAQUENIL)
 
TOPlist