ETIOPATOGENEZE iCMP / VASKULITIDY
Primární angiitida CNS (PACNS)

 
  • obvykle rychle progredující až fulminantní zánět postihující malé tepny mozku a míchy
  • důsledkem je vznik infarktů, někdy v kombinaci s hemoragiemi (~10%) [Calabrese, 1997]
  • tíže postižení je různá - od relativně benigních forem až po fulminantní formy s vysokou mortalitou
 
  • etiopatogeneza je nejasná, předpokládá se spíše buňkami zprostředkovaná autoimunita
  • důsledkem je zánětlivé postižení cévní stěny, které způsobuje zúžení až okluzi tepen v kombinaci s trombózou
 
  • nejčastěji ve 4.-6. dekádě (popsány ale i  případy v 7 měsících věku i 78 letech)
  • častěji u mužů než u žen (7:3)
  • PACNS jako příčina iCMP je velmi vzácná (< 0.2% všech CMP)
 

PACNS je má variabilní průběh co se týče spektra příznaků, tíže i rychlosti progrese

  • průběh
    • je většinou progresivní s kumulací lézí CNS a zhoršujícím se deficitem
    • méně častý je remitentní (15%) či oligosymptomatický průběh (tzv. benigní PACNS)
  • příznaky
    • bolest hlavy (~ 60%)
    • kvalitativní i kvantitativní poruchy vědomí (~ 50%)
    • kognitivní deteriorace
    • epileptické záchvaty (~ 15%)
    • ložiskové příznaky
      • paréza, afázie, ataxie, poruchy senze apod
      • poruchy vizu (od nespecifických až po hemianopsie)
      • míšní příznaky  (~ 5-14%) [Calabrese, 1997]
 
 Kategorie PACNS dle klinického obrazu (může být i vzájemný přechod )
  • akutní/subakutní encefalopatie
  • relabující neurologický deficit
    • npodobuje RS, je ale pro RS netypická bolest hlavy a ev. epi záchvaty
  • rychle progredující vícečetné ischemie
    • progredující neurologický deficit a bolesti hlavy
    • může vést až k maligní nitrolební hypertenzi
 
  • PACNS nemá klinické známky postižení jiných systémů
  • při nálezu systémových příznaků je třeba zvažovat jiné vaskulitidy
    • rash, purpury, artritida ( polyarteritis nodosa nebo Churg-Strauss)
    • sinusitidy, plicní postižení (Wegenerova granulomatosa)
    • orální a genitální ulcerace, uveitis (Behcetova choroba)
    • lymfadenopatie a artritis (sarkoidóza)
 
Laboratorní vyšetření
  • může být mírná elevace FW
  • likvor
    • někdy iniciálně normální nález, v dalším průběhu bývá hyperproteinorhachie a mírná lymfocytární pleiocytóza (v 70-90%)
    • někdy pozitivní oligoklonální pásy
    • nutno vyloučit nádorové buňky, bakteriální či virový zánět
  • v rámci dif. dg. odběry na vaskulitidy
 Zobrazovací metody
  • angiografie (CTA/DSA)
    • segmentálních stenózy/okluze + ev. aneuryzmatické rozšíření cév malého a středního kalibru
    • ani DSA není pro PACNS specifická
      • dif dg. : předčasná ateroskleróza, benigní cerebrální vasokonstrikční syndrom, vazospazmy po SAK, migréna, chronická menignitis
    • senzitivita DSA je relativně nízká (do 30%), negativní DSA by měla při klinickém podezření na PACNS vést k indikaci biopsie
    • MRA není dostatečně senzitivní na detekci léze menších a středních tepen
  • CT mozku
    • nález nespecifický - infarktová ložiska a leukoareosa, ev. hemoragie
  • MR mozku
    • nález infarktových ložisek (většinou vícečetných) - hyperintenzity v T2 a FLAIR
      • subkortikální i kortikální (dle typu postižených tepen) vč. léze periventrikulární bílé hmoty
    • bývá postkontrastní sycení lézí a leptomeningeální enhancement
    • nález není pro PACNS specifický
    • opakovaná vyšetření umožňují sledovat dynamiku onemocnění (vč. DWI sekvencí)
 
Vyloučení jiného onemocnění s obrazem vaskulitidy
  • systémová onemocnění, parainfekční a neoplastické syndromy (viz dif dg dále)
Biopsie
  • nejvyšší specificita, ale relativně nízká senzitivita (~30% falešně negativních nálezů)
    • v důsledku segmentálního postižení může být zachycen zdravý úsek
  • význam diferenciálně diagnostický, neboť umožní vyloučit onemocnění s podobnou klinickou a radiologickou manifestací
     
  • biopsie má obsahovat vzorek dury, leptomening, kortexu a bílé hmoty
  • pokud lze, tak provést biopsii z léze patrné na MR, jinak z frontálního nebo temporálního laloku nedominantní hemisféry
    • stereotaktická biopsie nebo kraniotomie (podobná výtěžnost)
  • histologický nález:
    • lymfocytární infiltráty s histiocyty a plazmatickými buňkami především v intimně a medii
    • detekce velkých buněk (giant cell) je častá, není ale podmínkou diagnosy
    • adventicie je ztluštělá, obsahuje zánětlivé buňky expandující do subarachnoideálního prostoru
 
  • paraneoplastická PACNS u Hodgkinovy choroby
  • CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy With Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy)
  • eklampsie
  • nezánětlivé vaskulopatie (např. FMD, Moya-Myoa)
  • herpes simplex encephalitis
  • meningovaskulární syfilis
  • neurosarkoidóza
 
  • kombinovaná imunosupresivní terapie, jejímž základem jsou kortikosteroidy
  • nejsou větší zkušenosti s IVIG, plazmaferézou ani s monoklonálními protilátkami
► Schéma č. 1
  • PREDNISON p.o. 1 mg/kg/d + CYCLOPHOSPHAMIDE 2mg kg/d
    • indukce remise (4-6 měsíců)
    • udržení remise (dalších cca 6 měsíců) - snižování prednisonu při stejné dávce CFA
Schéma č. 2
 
Indukce remise (9-12 týdnů)

SOLUMEDROL 3-5x 1g/d i.v.
poté
PREDNISON  p.o. 1mg/kg/d (max 60 mg/d)
Poté postupné snižování 5-10mg týdně do dávky 10mg/d

 +

CYCLOPHOSPHAMIDE tbl.
1.5-2 mg/kg/d
  (max. 200mg/d)
 

     
Udržení remise (10 měsíců)    
PREDNISON 10-20mg/den
(ev. alternace 5 a 10mg)
+ IMURAN (azathioprin) 2mg/kg/d
 
  • při akutním průběhu lze zkusit pulsní terapii CY (dávkování viz zde)
  • v případě toxických projevů AZA nebo CY, lze podat METHOTREXATE 10-25 mg týdně
 

Benign angiopathy of CNS (BACNS) is probably not a true vasculitis, but rather reversible vasoconstriction, and should be treated differently. Several case series showed good outcomes of prednisone, 1 mg/kg/d, for a short course (< 6 mo), along with calcium channel blockers such as verapamil, amlodipine, or nimodipine.[16] However, many authors now recommend only nimodipine, 60 mg every 4-8 hours for 4-12 weeks, without steroids.{{ Ref23} Some patients have resolved on no treatment.

In patients with presumed BACNS, a brain biopsy should be obtained in cases of questionable diagnosis, failure of medical management, and persistence of symptoms.

TOPlist