Neurosarkoidóza
 
 
Velmi vzácná příčina iCMP
  • granulomatózní multisystémové onemocnění neznámé etiologie postihující obvykle mladší osoby obojího pohlaví
    • neurosarkoidosa se nejčastěji objevuje mezi 25-50 rokem života
  • postižení nervového systému je označováno jako neurosarkoidosa ( ~ 5%)
    • vzácné, avšak závažné onemocnění
    • většinou je provázeno systémovými příznaky
    • izolované postižení nervového systému bývá vzácné   [Hodge, 2007]
 
  • histologicky se u neurosarkoidosy jedná o tvorbu granulomů v CNS
    • léze obsahují lymfocyty, makrofágy a nekaseifikující epiteloidní buňky
  • jedná se o projev autoimunitní rekace na nervovou tkáň
  • vlastní příčina sarkoidosy není známá. Zdá se, že se jedná o přestřelenou celulární imunitní reakci na cizí či vlastní antigeny.  Zásadní roli hrají Th buňky - pod kontrolou IL-4 dochází k diferenciaci typu Th 1 a ten cestou IL-2 a IFN-gamma vede k aktivaci makrofágů a následně tvorbě granulomů
 
Asi 2/3 pacientů s neurosarkoidosou prodělají monofazické onemocnění s následnou regresí, zbytek má chronicko remitující průběh. Léčena, vede neurosarkoidosa jen zřídka k úmrtí.
 
 Nejčastěji bý­vají  postiženy:
  • plíce (> 90 %)
  • lymfatic­ké uzliny
  • kůže (erythema nodosum)
  • oči (uveitis anterior > posterior)
  • horní cesty dý­chací
  • kosti a klouby
  • kostní dřeň a slezina, játra
  • nervový systém (5%)
 
Cévní postižení u neurosarkoidózy
  • mechanismy
    • arteriolopatie v důsledku perivaskulárního granulomatózního zánětu
    • kardioembolická etiologie při kardiomyopatii či arytmiích
    • komprese velkých tepen granulomy
    • zánět stěny vělkých tepen s tvorbou trombů
    • poruchy koagulace a fibrinolýzy  [Hasday, 1988]
    • trombosa sinů
  • častější manifestací je progredující encefalopatie než TIA/iCMP [Brown,1989]
    • bolest hlavy, záchvaty, kognitivní poruchy
  • opakovaně publikovány kazuistiky iCMP/TIA u pacientů s neurosarkoidosou  [Corse, 1990]   [Nakagaki, 2004]    [Hodge, 2007]
Neurosarkoidóza
  • 5 % onemocnění se prezentuje jako neurosarkoidosa,  97% z těchto nemocných vykazuje též extracerebrální postižení. Postižena může být jakákoliv část nervové soustavy
  • klinicky ložiskové příznaky, org. psychosyndrom, epi záchvaty
Nitrolební léze
  • meningeální postižení (10-25%)
  • hydrocefalus (10%)
  • parenchymové postižení (50%)
  • vaskulopatie (5-10%)
  • výpadky mozkových nervů (50-75%)
    • nejčastěji n.II, V, VII, V, VIII
  • diabetes insipidus případně jiné endokrinní poruchy
Míšní léze
  • infiltrují meningy a míchu
  • granulomy vedou k subakutní nebo chronické myelopatii, může vzniknout i sy kaudy equiny
  • granulomy jako extramedulární míchu komprimující velké léze jsou vzácné
Periferní neuropatie (15%)
  • mononeuritis multiplex
  • léze hlavových nervů
  • polyradikulopatie, plexopatie
  • Guillain-Barrého syndrom
  • symetrické senzomotorické, senzitivní nebo motorické polyneuropatie
Myopatie
  • symptomatické i asymptomatické formy
  • svalová biospie prokáže typické granulomy s obrovskými buňkami
 
Při multifokálním postižení nervového systému by se diferenci­álně diagnosticky mělo vždy uvažovat o sarkoidóze.
CT / MR mozku ev. míchy 
  • jsou téměř vždy pozitivní
  • postižení dury i leptomening  je nejlépe patrné při MR po podání kontrastu
  • postižení mozkové tkáně je nejlépe patrné na T2-váženém obraze
    • granulo­my jsou často lokalizovány periventrikulárně, některé se postkontrastně sytí
    • bývají nejčas­těji malé, některé však mohou být ojediněle až něko­lik centimetrů velké.
  • spinálně uložené granulomy mohou zaujímat celý průsvit páteřního kanál
  • DWI může prokázat čerstvou ischemii

→ kazuistika na radiopaedia.org viz zde

Likvor 

  • ve 30% normální
  • chronický zánětlivý obraz s lymfocytární pleocytózou a zvýšenou bílkovinou
  • snížená glykorhachie
  • oligoklonální pruhy jsou jednak důsledkem intrate­kální tvorby a jednak následkem obstrukčního posti­žení, zvýšené IgG
Zvýšená hladina ACE v séru a likvoru
  • zvýšení pod dvojnásobek horního limitu normy není nikdy diagnostické
  • při zvýšení nad dvojnásobek je diagnóza sarkoidózy pravděpodobná
  • je však nutné vyloučit jiná granulomatózní onemocnění (TBC, Gaucherovu chorobu) a hyperthyreoidismus.
Sérová hladina Ca a gamma globulinu
  • zvýšena
CT plic
  • nitrohrudní lymfadenopatie s predilekcí v horních a středních oblastech plic s perihilózní distribucí.
  • léze uložené v podél bronchovaskulárních svazků a lymfatických cév.
  • noduly
RTG plic a kostí
  • typické avšak nespecifické změny
  • na rtg plic jsou adenopatie v oblasti hilů  
Biopsie
  • např. svalová biopsie
  • nekaseifikované granulomy jsou typické, avšak nespecifické (lymfomy, mykobakterie a mykotická onemocnění)
Galiový scan  
  • indikace u pacientů s normálním či nejednoznačným RTG nálezem hrudníku a klinickým obrazem mimohrudní sarkoidózy
  • dále k určení místa mimohrudní biopsi u klinicky němých onemocnění
  • k rozlišení aktivního plicního onemocnění jako známky relapsu u pacientů s fibrotickými změnami
  • k určení aktivity před orgánovou transplantací.
PET scan
  • nedokáže odlišit sarkoidózu a lymfom
  • používá se pro diagnostiku a sledování srdeční sarkoidózy, kde má senzitivitu až 100 %, avšak při nízké specificitě (35 %).
 
 Diagnóza neurosarkoidózy je:

    možná   

  • klinický i obraz i zobrazovací vyšetření naznačují neurosarkoidózu
  • infekce ani malignita nebyly jednoznačně vyloučeny
  • není patologická verifikace procesu
  pravděpodobná
  • klinický i obraz i zobrazovací vyšetření naznačují neurosarkoidózu
  • infekce, malignita ij iné choroby byly vyloučeny
  • není patologická verifikace procesu
    definitivní
  • klinický i obraz i zobrazovací vyšetření naznačují neurosarkoidózu
  • infekce, malignita ij iné choroby byly vyloučeny
  • pozitivní histopatololgický průkaz
 
  • kortikoidy po dobu týdnů až měsíců (40mg/denně)
  • imunosupresiva (azathioprin, cyclophosphamid, cyclosporin
 
TOPlist