PREVENCE ISCHEMICKÉ CMP / RIZIKOVÉ FAKTORY / KARDIÁLNÍ ONEMOCNĚNÍ
Infekční endokarditida
Aktualizace 19.08.2015
 
 
 
 
  • zánět endokardu, postihující zejména srdeční chlopně
  • bakterie, které se uchytí na chlopni vedou k tvorbě zánětlivého trombu (vegetaci)
    • zánět je nejčastěji bakteriální, vzácně je způsoben plísněmi a  chlamydiemi
  • velmi závažné onemocnění, i dnes vysoká mortalita
  • infekční endokarditidou (IE) obvykle trpí lidé, kteří mají oslabený imunitní a/nebo srdce
  • je relativně vzácnou příčinou iCMP, na druhou stranu, pacienti s IE mají vysoké riziko embolizace do CNS (~30%) [Cabell, 2001]
 
  • obranné mechanismy srdečních chlopní proti infekci jsou omezené vzhledem k absenci vlastního krevního zásobení
  • rizikové faktory viz tabulka
  • na chlopni dochází k tvorbě trombů (vegetací)
  • vegetace mohou embolizovat (ischemie, septické emboly)
  • při delším průběhu se může zhoršovat čerpací funkce srdce a vést až k srdečnímu selhání
 Rizikové faktory nedokarditidy
  • bakterémie
    • při poraněních
    • při výkonech spojených s narušením kůže, hlubších vrstev tkáně nebo sliznic a krvácením
    • dochází k ní i za běžných okolností, např. při poranění kůže, čištění zubů
    • při stomatologických výkonech
  • poškození chlopní, především jejich povrchu (pouze ve zcela výjimečných případech dochází k napadení chlopně zcela zdravé).
    • vrozené vady chlopní, vrozené vady srdce a velkých cév ze srdce odstupujících
    • chlopně poškozené dříve proběhlým zánětem (revmatická horečka), tedy vady typu – mitrální/aortální stenóza, mitrální/aortální insuficience, trikuspidální vady, mitrální prolaps, defekty komorového septa, obstrukční kardiomyopatie, Falotova tetralogie a další.
  • umělé náhrady chlopní (chlopenní protézy) představují vysoké riziko
  • zneužívání drog, resp. jejich nitrožilní aplikace (až 1000x vyšší riziko)
    • častěji postižené chlopně pravé části srdce
  • oslabení imunitního systému
    • vlivem nemoci ( leukemie, AIDS, rakovina, vrozené poruch imunity)
    • medikamentózně navozené ((imunosupresiva, např. kortikoidy, cytostatika u transplantovaných pacientů, u pacientů s autoimunitními onemocněními)
    • po operaci (stres + porušení bariér - kolonizace v pooperačním období)
  • rizikové chování:
    • špatná tělesná kondice a životospráva
    • zanedbávání ústní hygieny
    • přecházení zánětlivých onemocnění
    • nedostatečné ošetřování poranění
 
Agresivní bakterie (str. pyogenes, st.aureus)
  • agresivní bakterie, schopné  zničit chlopeň ve velmi krátké době
  • probíhá ve formě akutní endokarditidy
  • stafylokoky častěji napadají poškozené chlopně
  • vegetace mohou embolizovat do periferie i do CNS (riziko vzrůstá s velikostí vegetace a je vyšší u st.aureus)   [Rizzi, 2014]
    • napadají dále místa, na kterých se usadí a poškozují je (tzv. metastatická ložiska)
    • dále může dojít k okluzi některé tepny s infarktem cílové tkáně (mozkový infarkt se objevuje až ve 40% případů)
Méně agresivní bakterie (str. viridans, str.epidermidis)
  • méně agresivní, spíše než by destruovali chlopeň se zde množí a mohou dorůst do rozměrů bránících volnému průtoku krve v srdci 
  • probíhá jako  subakutní endokarditida (s pomalejším průběhem)
  • i zde hrozí riziko embolizací s ischemizací
  • nedochází ale k zakládání metastatických ložisek
 
Akutní endokarditida
  • náhlý prudký začátek
  • rychlý vzestup teploty nad 39˚C, zimnice, třesavka
  • dochází ke zvětšení jater a sleziny
  • může být i obraz sepse

Subakutní endokarditida

  • začátek často zcela nenápadný
  • zprvu nespecifické („chřipkové“) příznaky trvajícími několik týdnů
  • poté únava, slabost, mohou být bolesti kloubů a svalů, nechutenství
  • může být váhový úbytek a teploty, bolesti hlavy, noční pocení, krev v moči
  • zvětšení sleziny, případně jater, většinou po déletrvající infekci

Obecné příznaky

  • celkové oslabení organismu
  • srdeční šelest
  • cévní příznaky:
    • embolizace vegetace způsobující uzávěr některé tepny (systémová embolizace i do CNS)
    • tzv. Janewayovy léze (nebolestivé petechie na dlaních a ploskách)
    • krvácení do spojivek, do lůžek nehtů    
    • nitrolební krvácení
  • příznaky v důsledku imunitní reakce organismu:
    • zánět ledvin
    • Oslerovy nodosity (bolestivá podkožní ložiska na koncích prstů, častěji u akutní formy)
    • Rothovy skvrny na očním pozadí (zhoršení zraku, oční vyšetření)  
  • příznaky ze srdečního selhávání
    • zejména dušnost (při závažném poškození chlopně)
    • otoky DKK
 
 
 
Základní biochemické vyšetření
  • biochemické vyšetření vč CRP, KO+diff, FW
Detekce agens
  • hemokultury
    •   vždy před zahájením atb terapie
    • 3 HK á 1 hodina (5-10ml krve), není třeba čekat na vzestup TT (i když při vzestupu TT je záchyt nejvyšší)
    • neodebírat ze žilních katetrů
    • nález koaguláza neg stafylokoků:
      • u pacientů se zdravou chlopní je často projevem kontaminace
      • u pacientů s poškozenou či umělou chlopní se pravděpodobně jedná o etiologické agens
  • kultivace z embolů po embolektomii či z vegetací a chlopní získaných operací
 
Echokardiografie
  • TTE většinou negativní
  • TEE průkaz chlopenních vegetací
    •   pokud je iniciální TEE negativní a trvá vysoké klinické podezření na IE, pak zopakovat TEE za 7-10 dní
   
 
Diagnostická kritéria Duke  
 
 I. Patologické kritérium

Průkaz mikroorganismů kultivačně nebo histologicky ve vegetaci nebo ve vegetaci, která embolizovala nebo v nitrosrdečním abscesu nebo průkaz patologických útvarů jako např. vegetace nebo nitrosrdeční absces, přičemž histologické vyšetření potvrdí aktivní endokarditidu.

 II. Klinická kritéria
 Major kritéria
 Pozitivní hemokultury:
  • ve dvou různých hemokulturách zjištěn typický mikroorganismus vyvolávající IE: viridující streptokoky,Streptococcus bovis, mikroorganismy skupiny HACEK*, Staphylococcus aureus nebo enterokoky (nejedná-li se o nozokomiální infekci a není znám primární zdroj infekce)  nebo
  • stejný nález v alespoň dvou hemokulturách odebraných v časovém rozpětí 12 hodin a více nebo
  • stejný nález ve 3 ze 4 odebraných hemokultur anebo ve většině ze  čtyř a více odebraných hemokultur (= alespoň tři ze čtyř či pěti, alespoň čtyři ze šesti atd.) – ve všech  případech časový rozdíl mezi prvním a posledním odběrem musí být větší než 1 hodina - nebo
  •  izolace Coxiella burnetii z jedné hemokultury nebo průkaz IgG protilátek proti tomuto agens (ve fázi I) v titru >1:800;

 Známky postižení endokardu (podle echokardiografického vyšetření):

  • oscilující intrakardiálně uložené těleso, vázané na chlopně nebo jejich podpůrný aparát, pohybující se v místě regurgitačního jetu, nebo lokalizované na implantovaném materiálu, přičemž neexistuje jiné anatomické vysvětlení
  • intrakardiální absces
  • nově vzniklá částečná dehiscence umělé chlopně
 Minor kritéria
  • predispozice - přítomnost onemocnění srdce, které je provázeno vyšším výskytem IE 
    • mechanická protéza chlopně nebo bioprotéza
    • IE v anamnéze
    • cyanotické vrozené vady
    • uměle vytvořené levo-pravé shunty nebo konduity
    • bikuspidální aortální chlopeň, významná mitrální nebo aortální regurgitace, aortální stenóza
    • defekt septa komor, ductus arteriosus patens, koarktace aorty
    • hypertrofická kardiomyopatie
    • stav po operaci srdce s přetrvávající hemodynamickou abnormalitou
    • intravenózní narkomanie
  • horečka > 38,0 st C
  • cévní příznaky:
    • velké arteriální embolizace
    • septické plicní infarkty
    • mykotická aneurysmata
    • nitrolební krvácení
    • konjunktivální hemoragie a Janewayovy léze
  • imunologické příznaky
    • glomerulonefritida
    • Oslerovy uzlíky
    • Rothovy skvrny
    • pozitivní revmatoidní faktor
  • mikrobiologický nález
    • pozitivní hemokultivace, nesplňující výše uvedená kritéria
    • sérologický průkaz aktivní infekce připouštějící IE
* Heamophilus species, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella
 
 Prokázaná IE („definite IE“)
  • patologické kritérium
  • 2 major
  • 1 major + 3 minor
  • 5 minor
 Možná IE („possible IE“)
  • 1 major + 1 minor
  • 3 minor
 Vyloučená IE („rejected IE“)
  • jiná prokázaná diagnóza vysvětlující příznaky daného onemocnění
  • vymizení příznaků nemoci během <4 dnů antibiotické léčby
  • nepřítomnost peroperačního nebo sekčního nálezu odpovídajícího IE poté co pacient byl léčen antibiotiky <4 dny
 
Symptomatická léčba
  • analgetika, antipyretika
  • antiarytmika, diuretika
Antikoagulace a antiagregace
  • antikoagulační léčba (LMWH)
    • u pacientů s akutní iCMP není antikoagulace rutinně podávána pro vysoké riziko hemoragické transformace
  • antiagregace nemá pravděpodobně efekt
Antibiotická léčba
  • vysoké dávky antibiotik i.v. nejméně 4-6 týdnů - dle mikrobiálního původce a závažnosti stavu
  • rekurentní embolizace při atb terapii jsou indikací k operace
    • vhodný scereening embolizace během atb terapie (např. kontrolní MR DWI)

 
Kardiochirurgická léčba (náhrada chlopně či její plastika)
  • při neúspěchu samotné léčby antibiotiky
  • při srdečním selhání v důsledku poškození chlopně endokarditidou
  • při rozsáhlých vegetacích s rizikem embolizace
 
Komplikace kardiální
  • u akutní formy riziko proděravění chlopně, čímž vzniká její nedomykavost a může dojít až k selhání srdce
  • přestup infekce na další vrstvy srdce, kde vzniká hnisavý zánět vč. hnisavého výpotku v perikardu
  • u subakutní endokarditidy dochází k tomu, že vegetace narůstá a postupně ucpává otvor mezi jednotlivými oddíly srdečními
Komplikace extrakardiální
  • embolizace  (vč. CNS)
  • vznik metastatických ložisek (CNS, ledviny, slezina)
  •  vznik imunokomplexů s provokací autoimunitní reakce
    • vaskulitida
    • artritida
    • glomerulonefri­tida
    • kožní projevy
 
TOPlist