ETIOPATOGENEZE iCMP
Trombotická trombocytopenická purpura (TTP)
Vloženo 04.02.2014
 
 
  • TTP je klinicko-laboratorně heterogenní  život ohrožující stav
  • spolu s hemolyticko-uremickým syndromem (HUS) patří TTP do skupiny primárních trombotických mikroangiopatií (TMA), na rozdíl od sekundárních TMA asociovaných s různými příčinami (polékové, potransplantační, paraneoplastické, eklampsie, DIC a jiné).
  • pomýšlet na TTP u pacientů s těžkou trombocytopenií v kombinaci s renálním nebo neurologickým postižením
  • co nejdříve zahájit plazmaferézu, před zahájením léčby odebrat hladiny metaloproteázy ADAMTS13
 
  • mikroangiopatická hemolytická anemie s konzumpční trombocytopenií ve spojení s různými projevy orgánové dysfunkce
  • patofyziologickým podkladem akutních atak TTP je tvorba mikrotrombů bohatých na trombocyty a postihujících cévy malých kalibrů, vedoucí ke konzumpční trombocytopenii, mikroangiopatické hemolytické anemii a orgánové dysfunkci
  • příčinou vzniku mikrotrombů je nadbytek ultravelkých multimerů von Willebrandova faktoru (vWF) způsobený těžkým absolutním nebo relativním nedostatkem proteolytického enzymu ze skupiny metaloproteáz s názvem ADAMTS13, jehož funkcí je štěpení ultravelkých multimerů vWF
 
Jsou rozlišovány dvě základní příčiny těžkého deficitu ADAMTS13 (pod 5 %)  vedoucí k akutním projevům TTP
  • získaná TTP - přítomnost autoprotilátek proti tomuto enzymu
  • vrozená forma TTP - těžký absolutní nedostatek enzymu ADAMTS13 při heterozygotní nebo homozygotní mutaci genu pro tento enzym
 
Klinické projevy
  • trombocytopenie (95-100%)
  • mikroangiopatická hemolytická anemie (96-100%)
    • výrazná elevace LDH, hyperbilirubinemie, elevace volného hemoglobinu v séru a moči, snížení hladiny haptoglobinu, negativita přímého i nepřímého antiglobulinového testu, přítomnost četných schistocytů v nátěru periferní krve
  • renální postižení (až 70%)
    • od lehkého postižení až po renální selhání s nutností hemodialyzační léčby.
  • neurologické postižení (70-90%)
    • kvalitativní či kvantitativní porucha vědomí různého stupně (až komatózní stav)
    • křeče
    • bolesti hlavy
    • iCMP 
    • petechie /ICH 
Klinický průběh
  • izolovaná ataka s kompletní úpravu
  • rekurentní ataky s normálním hematologickým nálezem mezi atakami
  • chronická relabující forma s trvalou laboratorní ab normitou
 
  • klinické projevy (kombinace trombocytopenie + anémie + orgánové projevy)
  • CT / MR mozku  [Bakshi, 1999]
    • edém
    • ischemická ložiska
    • méně často petechie / ICH
    • někdy obraz podobný zadní reverzibilní leukoencefalopatii   [Bakshi, 1999]
  • laboratorní vyšetření
    • průkaz deficitu enzymu ADAMTS13 
    • vysoký titr protilátek proti ADAMTS13  (u získané fromy)
      • odběr je nutné provést před zahájením léčby
      • tato vysoce specializovaná vyšetření jsou omezeně dostupná a jejich výsledek ve většině případů není k dispozici při iniciálním managementu nemocného.
 
  • systémové nemoci pojiva (systémový lupus erythematodes, renální krizi při systémové sklerodermii)
  • antifosfolipidový syndrom
  • diseminovaná intravaskulární koagulopatie
  • generalizovaná malignita (zejména adenokarcinomy produkující mucin, které jsou často okultní).
 
Plazmaferéza viz zde
  • nutno zahájit již při vážném podezření na TTP 
  • cílem PE je odstranění ultravelkých multimerů vWF a odstranění cirkulujících protilátek proti ADAMTS13 při získané formě TTP  a substituce chybějícího enzymu ADAMTS13  [Cataland, 2005]
  • provádět denně s výměnou 1,5 plazmatického objemu (substitučním roztokem je čerstvě mražená plazma)
  • PE indikována ještě nejméně 3 dny po dosažení remise
    • nejprve ústup klinických projevů a normalizace LDH 
    • později normalizace počtu trombocytů (>100-150)
  • následně je možno postupně snižovat intenzitu plazmaferetické léčby až do klinicko-laboratorní stabilizace pacienta
  • do 14 dní je remise  dosaženo u ~ 75% pacientů
  • selhání léčby do 7 dní u ~ 20% pacientů - doporučena je kombinace s kortikoidy
Čerstvě zmražená plazma (FFP)
  • alternativa při nedostupnosti  akutní PE
  • podat 20 ml/kg do zahájení PE
Imunosupresiva
  • kortikoidy u autoimunitní formy ev. při selhání PE
  • u relabujících forem byl zkoušeny rituximab, cyclosporine A, IVIG
Antiagregancia
  • indikace diskutabilní (obava z krvácení)  [Rock, 2000]
  • lze podat ASA 100mg při Tr  >50 x 109 /L    [Allford, 2003]
  • nepodávat thienopyridiny (popisovány případy TTP při jejich užívání)
 
  Substituce trombocytárních koncentrátů je absolutně kontraindikována z důvodu časté progrese projevů nemoci po aplikaci trombocy
 
 
 

 

TOPlist