• CMP jsou relativně vzácnou komplikací těhotenství a období kolem porodu
  • incidience je uváděna ve velmi širokém rozpětí 4-11/100 000 porodů [Sharshar, 1995]
  • riziko je nejvyšší krátce po porodu [Kittner, 1995]  
    • OR 0.7 během těhotenství (hlavně 3.trimestr)
    • OR 10.8 v průběhu 6 týdnů po porodu [Kamel, 2014]
    • nižší, ale významné riziko (OR 2.2) trvá až do 12.týdne [Kamel, 2014]
 
  • během těhotenství dochází k řadě fyziologických změn, které se ovlivňují hemostázu a hemodynamiku
  • etiologie trombembolických příhod je komplexní, jednou z predispozicí je kombinace venostázy a hyperkoagulačního stavu
 Hemostatická adaptace
  • posun k hyperkoagulačnímu stavu, nejvíce v období porodu a krátce po něm
    • uvolnění tromboplastinových substancí při odloučení placenty
  • normalizace 3-12 týdnů po porodu
      Prokoagulační faktory
  Fibrinogen
  Faktory VII, VIII, IX, X, XII
 Inhibitory koagulace
  Protein C
  Protein S a AT III N
 Fibrinolýza
  tPA
  PAI-1 , PAI-2
  TAFI (thrombin activatable fibrinolysis inhibitor)
 Ostatní
  Trombocyty
  D-dimer, fibrinopeptid A
  Trombin/antitrombinový komplex
     
 Hemodynamická adaptace
  • v prvních 10 týdnech těhotenství dochází k vzestupu srdečního výdeje (až o 50%) a frekvence, maximum je v obodobí porodu, poté dochází k návratu do normy věhem 6-12 týdnů
  • pokles systémové rezistence a pokles tlaku (nejnižší je 24-32.týdnu)
  • snižuje se compliance žil a dochází k oblenění toku v nich (v DKK a v pánvi)
  • zvyšuje se tendence k ortostatickému poklesu TK (prekolapsové a kolapsové stavy)
 
  • hypertenze, DM
  • trombofilní stavy
  • trombocytopenie, anémie
  • alkohol, kouření, abusus drog
  • anamnéza migrény
     
  • komplikace během porodu
    • infekce, transfúze, poporodní krvácení, porucha elektrolytů
  • císařský porod (SC)
    • 3-12x vyšší riziko CMP [Lanska, 2000]
    • může být zkresleno faktem, že právě rizikové pacientky jsou indikovány k SC
 
  • často je těžké odlišit, zda je těhotenství koincidencí nebo hraje kauzální roli při vzniku CMP
  • až 46% iCMP zůstane etiologicky neobjasněno (kryptogenní CMP)
  Specifické příčiny CMP v těhotenství:
  • preeklampsie a eklampsie
  • choriokarcinom 
  • embolie amniové tekutiny 
  • porodní kardiomyopatie 
  • poporodní mozková angiopatie 
 
  Nejčastějí příčiny CMP v těhotenství:
  • kardioembolizace
    • kardiomyopatie
    • valvulární poruchy
    • PFO s paradoxní embolizací apod
  • preeklampsie-eklampsie
  • trombofilie
    • Leidenská mutace
    • antifosfolipidový syndrom
 

Neaktuální

 

   Preeklampsie-eklampsie
  • multisystémové postižení (ledviny, játra, mozek, KV systém), které se objevuje v pozdějších fázích těhotenství (od 20.týdne) až 4-6 týdnů po porodu (20%)
  • vyšší riziko výskytu má mladá prvorodička, žena s vícečetným těhotenstvím, genetickou predispozicí (výskyt preeklampsie u matky) nebo s onemocněním cév
  • v dif dg. je třeba odlišit těhotné s chronickou hypertenzí, i tyto ale mohou mít nasedající preeklampsii 
  • preeklampsie-eklampsie je spojena se zvýšeným rizikem CMP (6-47%) a to nejen v průběhu těhotenství ale i dlouhodobě
  Patofyziologie

Za normálních okolností buňky plodu, které dávají základ placentě, nahlodávají cévy sliznice dělohy a otevírají je pro neomezený průtok mateřské krve. Průtok krve je důležitý pro dostatečné zásobení živinami a kyslíkem. To se děje do 16. týdne těhotenství. Za určitých okolností to proběhne nedokonale a cévy matky jsou otevřené neúplně. Tím pádem klesá přísun živin a kyslíku k plodu. Plod na to reaguje produkováním látek, které zvyšují tlak krve matky, aby se udržel dostatečný průtok placentou, a tím i zásobení živinami a kyslíkem. Tyto látky plodu útočí na cévní stěnu matky v celém těle a dělají změny v některých orgánech. V ledvinách se mění struktura filtrující jednotky tak, že unikají bílkoviny, v játrech můžou odumírat jaterní buňky, cévy mozku matky se můžou křečovitě stáhnout. Únikem bílkovin v ledvinách dochází k poklesu hustoty krve a uniká z ní voda do mimocévních prostor a vznikají otoky, nejčastěji nohou, protože jsou uloženy nejníže. Únik vody způsobuje zhuštění krve a při krvácení u porodu má preeklamptická rodička vyšší ztráty krvinek než zdravá rodička. Změny ve složení krve můžou způsobovat i změny srážení krve. Když se naruší rovnováha ve srážení krve, krev se může vysrážet v orgánech, čímž se spotřebují srážecí faktory a krev se stává nesrážlivou, přičemž postižené orgány můžou vykazovat jistý stupeň poškození.

  Klinický obraz

► Preeklampsie (6-8% těhotenství)

  • rozvoj po 20. týdnu gravidity
  • hypertenze (> 140/90)
  • proteinurie
    • lehká 0.3-5g/24h
    • těžká > 5g/24h
  • edémy
    • DKK - perimaleolární, pretibiální
    • generalizované vč anasarky, ascitu či fluidothoraxu
  • vzestup kyseliny močové
  • klinicky: bolest hlavy, poruchy vizu, nauzea, zvracení

► Komplikace preeklampsie

  • eklampsie - rozvoj epileptických záchvatů
  • HELLP syndrom (2-12%) - (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count) syndrom
    • ↑ JT, ↓ destiček
    • klinicky nauzea, zvracení, bolesti v pravém podžebří
  • CMP
  • abrupce placenty
  • poruchy hemostázy (DIC)
  • kardiomyopatie
  • kromě klasických cévních mozkových příhod se objevují i změny podobné jako u PRES syndromu
    • hyperintenzity ve FLAIR jsou predilekčně v bílé hmotě parieto-okcpitálně
    • jedná se o vasogenní edém, který svědčí pro poruchu autoregulace se zvýšenou permeabilitou endotelu
    • ložiskový nález i změny na CT/MR jsou často reverzibilní v průběhu týdnů
  Terapie
  • léčba hypertenze → viz zde
    • cíl terapie:  TK < 140/90 mmHg, cílem není dosáhnout ideální hodnoty krevního tlaku, ale porodit pokud možno zdravý plod a matku uchránit před komplikacemi
    • vysoce rizikové jsou hodnoty > 160/100mmHg
    • preferována je methyldopa (DOPEGYT, tbl. 250 mg) 125-250mg 3xdenně  
    • e.v BB bez ISA - metoprolol (VASOCARDIN) 25-50mg 3xdenně
    • BCC - nifedipin (CORDIPIN) 5-10 mg k akutnímu snížení TK
    • ACE-I jsou kontraindikovány
  • terapie záchvatů
    • magnesium sulfat (MgSO4 20%, amp/10ml/2g)
      • i.v. bolus 4-6g (2-3 amp 20% MgSO4)
      • poté i.v. 1-2 g/h kontinuálně
      • magnesium snižuje rozvoj vazospazmů, zvyšuje průtok ledvinami a dělohou
      • lze užít i k prevenci rozvoje eklampsie u preeklampsie
      • při předávkování MgSo4 viz zde
    • diazepam (APAURIN) 10mg i.m / i.v..
  • je nezbytná monitorace plodu (UZ, kardiotokograf)
    • plod bývá ohrožen nedostatečnou funkcí placenty, což se projeví zaostáváním v růstu a menším množstvím plodové vody
    • při zjištění těžké poruchy průtoku krve placentou je nutné porodit plod předčasně, protože v děloze hrozí jeho úmrtí na nedostatek kyslíku

Mírnější formu preeklampsie je možné řešit ambulantně, avšak při vyšších hodnotách krevního tlaku nebo při laboratorních ukazatelích orgánového poškození je vždy nutná hospitalizace. Denně se pak monitoruje tlak krve (3-4x denně), sledují se laboratorní parametry a opakovaně se sleduje srdeční aktivita plodu na kardiotokografu. Při nezvladatelném vysokém tlaku nebo při příznacích ohrožení plodu se doporučuje předčasné ukončení těhotenství, buď vyvoláním porodu (v době, kdy plod ještě zvládne porodní zátěž), nebo císařským řezem.

  Prevence
  • prevence preeklampsie je zatím sporná
  • efekt nizkých dávek aspirinu sporný
    • někdy se doporučuje 50 mg/d  u žen s vysokým rizikem rozvoje gestační hypertenze (tj. s anamnézou preeklampsie do 28. týdne těhotenství)
  • základním opatřením je včasné vyhledání a léčba nemoci. pravidelné měření TK - hranice normy je 140/90
 

 

   Choriokarcinom
  • malignita vycházející z placentární tkáně
  • tendence k časným metastázám do plic, mozku (1/5 pacientů), jater a vaginy
  • laboratorně masivní zvýšení hCG
  • klinický obraz
    • ložiskové příznaky při CMP
    • encefalopatie
    • syndrom nitrolbení hypertenze
    • epileptické záchvaty
       
  • iCMP vzniká v důsledku trombózy či embolizace tumorové tkáně
  • jedná se o vysoce vaskularizovaný tumor s tendencí ke krvácení
   Embolizace amniové tekutiny (AFE)
  • vzácná komplikace, která vzniká při poruše bariéry mezi matčiným oběhem a amniovou tekutinou
  • mortalita 61-86%, u přeživších je častý permanentní neurologický deficit v důsledku hypoxie
  • klinický obraz:
    • akutní dyspnoe s hypoxií
    • akutní hypotenze až šokový stav
    • zástava srdce
    • koagulopatie
   Poporodní mozková angiopatie

reverzibilní cerebrální vasokonstrikční syndrom

   Poporodní kardiomyopatie 
          
(peripartum cardiomyopathy - PPCM)
  • vzácně se vyskytující typ dilatační kardiomyopatie (KMP)
  • rozvoj v posledním měsíci těhotenství až 5 měsíců po porodu, přičemž není jiná příčina srdečního selhání ani jiné kardiální onemocnění
     
  • klinicky jsou známky kardiálního selhávání s otoky, dušností apod
  • může docházet k systémové či plicní embolizaci (25-40% případů)
    • incidence iCMP ~5%, etiologie je kardioembolizační nebo na podkladě hypoperfúze
       
  • prognóza závisí na úpravě systolické funkce, v řadě případů dochází k úplné nebo parciální úpravě, asi 11% pacientek skončí v transpalntačním programu
 
Počítačová tomografie
  • riziko závisí na stáří plodu a dávce záření
    • vyšší riziko vývojových vad je v prvních týdnech těhotenství (kdy často matka o těhotenství neví)
    •   radiační protekce (olověnou zástěrou)  je na místě vždy, když nelze těhotenství vyloučit
  • nativní CT mozku matky přináší pro plod minimální radiační zátěž
  • kontrastní vyšetření
    • ionická k.l. je bezpečná, pouze je vyšší riziko fetálního hypotyreoidizmu při užití ve 3.trimestru
    • CTA lze při odstínění plodu provést
    • CT perfúze není většinou pro akutní dg. a terapii zásadní, proto je lépe ji vynechat s ohledem na zvýšenou dávku radiace i  KL
Magnetická rezonance
  • preferovaná dg. metoda v těhotenství
    • publikovaná data neprokázala vyšší riziko fetálních malformací  [Ray, 2016]
    • v pozdejších fázích jsou četné zkušenosti i s MR plodu (detekce vývojových vad CNS, placentární abnormity apod) [Griffiths, 2005]
  • dostupné studie neprokázaly teratogenicitu při užití 1,5T  [Shin, 2011]
    • data s 3T MR nejsou k dispozici
  • kontrastní vyšetření
    • dle zvířecích studií je gadolinium ve vysokých dávkách teratogenní a může docházet k jeho ukládání v tkáních plodu
    • je lépe se aplikaci vyhnout, pokud není nezbytně nutná pro rozhodnutí o další terapii (třída C)
  • vždy je nutná  pečlivá analýza rizika a přínosu podání (risk-benefit)
  • nutné matku o riziku ale i důvodech vyšetření informovat a z forenzních důvodů si nechat podepsat inf. souhlas
Neurosonologie
  • bezpečná metoda
  • preferovaná metoda k dg. okluzí a stenóz
Digitální subtrakční angiografie
  • vyhrazena pouze pro intervenční výkony (např. mechanická rekanalizace)
  • je nutné pečlivé odstínění plodu pomocí olověných zástěr!
 
TOPlist