AKUTNÍ ISCHEMICKÉ CMP / REPERFÚZNÍ TERAPIE
Intravenózní trombolýza (IVT)
Aktualizace 13.04.2016
 
 
 
AHA/ASA Guidelines 2016
 
► Věk
  • IVT do 3 hodin je indikována u pacientů ≥ 18 let  (I/A)
    • prospěch je i u pacientů > 80 let (mají ale vyšší mortalitu, riziko krvácení i horší outcome)
  • účinnost a rizika IVT u pacientů < 18 let nejsou dobře známa (IIb/B)
► Deficit
  • do 3 hodin lze IVT podat i u pacientů s těžkým deficitem (I/A)
  • IVT podat i u mírného, ale invalidizujícího deficitu  (I/A)
  • IVT lze zvážit i u mírného, neinvalidizujícího deficitu, brát v úvahu risk-benefit (IIb/C
  • IVT je vhodné podat i v případě regredujícího deficitu, pokud deficit zůstává významným (IIa/A). V tomto případě se nedoporučuje vyčkávat dalšího zlepšení (oddálení léčby vede k nižší účinnosti TL) (III/C)
► Čas od vzniku k léčbě (Onset-To-Treatment Time - OTT)
  • IV trombolýza (v dávce 0,9 mg/kg, max 90mg) je doporučena u selektovaných pacientů s CMP < 3 hodiny (I/A)
  • benefit léčby je závislý na čase - léčba by měla být zahájena co nejdříve, door to needle (DTN) by měl být <60 minut (I/A)
  • IV trombolýza (v dávce 0,9 mg/kg, max 90mg) je doporučena u selektovaných pacientů s CMP mezi 3-4.5 hodinou (I/B). Dodatečná vylučovací kritéria (u těchto pacientů není efektivita IVT v okně 3-4.5h potvrzena) jsou:
    • věk>80 let
    • užívání antikoagulancií bez ohledu na aktuální INR
    • NIHSS>25
    • hypodenzita > 1/3 povodí ACM
    • předchozí CMP+diabetes mellitus
► Těhotenství
  • IVT lze podat v případě, že riziko uterinního krvácení je vyváženo předpokládaným benefitem u středně těžkého až těžkého postižení (IIb/C)
  • riziko a benefit IVT v prvních 14 dnech po porodu nejsou známy (IIb/C)
  • urgentní konzultace gynekologa a ev. perinatologa je doporučena (I/C)

► Koagulační parametry

  • bezpečnost a efektivita IVT nejsou známy u pacientů s < 100 tis destičkami,  INR> 1.7 a PT> 15s
  • bezpečnost a efektivita IVT u pacientů s anamnézou koagulopatie nejsou známy (IIb/C)

► Antikoagulancia

  • IVT lze podat pacientovi užívajícímu warfarin s INR<1.7 (IIb/B)
  • v případě INR > 1.7 není IVT doporučena  (III/B)
  • IVT není doporučena u pacientů, kteří dostali LMWH < 24h, a to jak v terapeutických tak profylaktických dávkách)  (III/B)
  • IVT u pacientů užívajících NOAK může být škodlivá (III/C) IVT není doporučena, pokud příslušné testy nevyloučí učinnou antikoagulaci (např. Hemoclot) nebo pokud pacient léčbu nepřerušil na > 2 dny (při normálních ledvinných funkcích)
  Chirurgický výkon v posledních 14 dnech
  • u pečlivě selektovaných pacientů lze zvažovat, je třeba zvážit přínos a rizika krvácení v operované oblasti  (IIb/C)
► Závažné trauma v posledních 14 dnech, závažné poranění hlavy v posledních 3 měsících
  • u pečlivě selektovaných pacientů lze zvažovat, je třeba zvážit přínos a rizika krvácení v poraněné oblasti  (IIb/C)
  • u pacientů s recentním těžkým poraněním hlavy (< 3 měsíce) není IVT doporučena (III/C)
  Kardiální onemocnění

► Infarkt myokardu

  • u souběžně se vyskytujícího akutního IM je doporučena TL následovaná koronarografií s ev. stentingem  (IIa/C)
  • u pacientů se subakutním IM v anamnéze (do 3 měsíců) lze IVT podat, pokud se jednalo o nonSTEMI infarkt (IIa/C) nebo u STEMI postihujícího pravou nebo dolní stěnu (IIa/C) ev. i levou přední stěnu (IIb/C)

► Perikarditis

  • IVT lze zvážit u pacientů s těžkým deficitem, doporučena je urgentní konzultace kardiologa (IIb/C)
  • u středně těžkého deficitu je benefit IVT nejasný  (IIb/C)
► Trombus v levém srdci
  • IVT lze podat u pacientů s těžším deficitem (IIb/C)
  • u středně těžkého a lehkého deficitu je benefit IVT nejasný  (IIb/C)
► Endokarditis
  • IVT není doporučeno pro vyšší riziko krvácení (III/C)

► Intrakardiální expanse

  • u pacientů s myxomem a/nebo papilárním fibroelastomem a těžkým deficitem je podání IVT rozumné (IIb/C)
 Intrakraniální nebo spinální výkon v posledních 3 měsících
  • IVT je potenciálně škodlivá (III/C)
  Anamnéza iCMP v posledních 3 měsících
  • IVT je potenciálně škodlivá (III/B)
  • je potenciál vyššího rizika ICH, ale není přesně stanoven (IIb/B)
  • vždy individuálně zvážit risk-benefit (I/C)
  Aktivní GIT a genitourinární krvácení nebo krvácení v předchozích 21 dnech
  • pacienti s recentním krvácením či krvácející malignitou mají zvýšené riziko a IVT je potenciálně škodlivá (III/C)
  Arteriální punkce nekomprimovatelné cévy v předchozích 7 dnech
  • nejčastěji se týká pacientů po punkci v. jugularis nebo subclavia (až v 8% dojde omylem k punkci arterie)
  • bezpečnost podání IVT je nejistá (IIb/C)
 Nekontrolovatelná a závažná hypertenze, vyžadující agresivní léčbu
  • IVT je doporučena u pacientů, u kterých lze bezpečně snížit TK < 185/110 mm Hg (I/B)
  • pokud jsou podána antihypertgenziva, ošetřující lékař by měl být před podáním IVT přesvědčen, že TK bude stabilní nejen během TL, ale během následujících 24h (I/B)
  • neexistují data, která by prokázala škodlivost agresivního snižování TK před IVT
 Anamnéza IC krvácení
  • IVT nezvyšuje riziko krvácení u pacientů s mikrokrvácením (CMB=Cerebral MicroBleeds). Podání IVT je tedy opodstatněné (IIa/B)
  • podání IVT u pacientů s předchozím ICH je potenciálně škodlivé (III/C)
  • riziko IVT  lze odhadnout dle rozsahu  předchozího krvácení, jeho lokalizace a dle časového odstupu krvcení a podání TL
  Neprasklé aneuryzma
  • v běžné populaci je výskyt aneuryzmat ~ 2-3%, v malých souborech s malými aneuryzmaty nebylo prokázáno vyšší riziko krvácení   [Sheth, 2012]
  • IVT lze podat u aneuryzmat < 10mm  ("reasonable and probably recommended)  (IIa/C)
  • u velkých a obřích aneuryzmat není risk/benefit znám
   Intrakraniální vaskulární malformace
  • risk/benefit není znám (IIb/C)
  • lze zvážit u pacientů s těžkým deficitem, kde případné vyšší riziko ICH je vyváženo šancí na zlepšení stavu (IIb/C)
  Intrakraniální tumor
  • IVT lze podat u extra-axiálních tumorů (nejčastěji meningeomy, neurinomy) (IIa/C)
  • IVT je u intraaxiálních tumorů potenciálně škodlivá (III/C)
 Závažné komorbidity
  • závažné komorbidity jako KI TL se vyskytují v cca 8-14% případů

► Demence

  • IVT může být prospěšná (IIb/B)
  • je nutné zvážit premorbidní stav a kvalitu života

► Malignita

  • efektivita a bezpečnost nejsou ověřeny (IIb/C)
  • lze podat u pacientů s předpokladem přežití > 6 měsíců a absencí jiné kontraindikace související s malignitou (např. koagulopatie, recentní operace apod)

►Renální insuficience

  • IVT lze podat i u pacientů v terminální fázi vč těch v HD programu za předpokladu normálního APTT (I/C)
 Preexistující neurologický deficit
  • zdá se , že není zvýšeno riziko sICH
  • lze podat i při mRS 2 a více , je třeba ale zvážit kvalitu života (IIb/B)
 Glykémie
  • hypo- ale i hyperglykémie může vést ke vzniku "stroke mimics"
  • lze podat u pacientů s glykémií > 50mg/dl (2,77 mmol/l)  (I/A)
  • lze podat i u pacientů s iniciální glykémií > 400mg/dl (22mmol/l), poté co dojde k úpravě glykémie  (IIb/C)
  • u pacientů s glykémií < 2,77 nebo > 22 mmol/l lze provést korekci glykémie a sledovat klinický stav (např. kontrola za 15 min). Pokud nedojde k úpravě deficitu a trvá podezření na iCMP, lze IVT podat
    • abnormality hladiny glu způsobuje stroke mimics relativně málo
    • podání IVT u pacient se stroke mimics je relativně bezpečné
    • vysoká pravděpodobnost iCMP a současně dekompenzace DM
 Epileptický záchvat v úvodu CMP
  • lze podat u pacientů, jejichž nálezy naznačují, že deficit je způsoben iCMP a nikoliv důsledkem záchvatu (IIa/C)
   Diabetická hemoragická retinopatie a další oftalmopatie
  • podání IVT je rozumné, je třeba zvážit benefit a poteniální riziko ztráty visu při opakovaném krvácení (IIa/B)
 Specifická exkluzivní kritéria v okně 3-4,5 hodiny

 ► Věk > 80 let   - TL je bezpečná a může být stejně efektivní jako u mladších pacientů (II/B)

 ► NIHSS > 25 - benefit IVT je nejasný (IIb/C)

 ► Užívání warfarinu - při INR <  1.7 se zdá podání IVT bezpečné a prospěšné (IIb/B)

 ► Předchozí CMP + diabetes - podání  IVT může být stejně prospěšné jako v okně 0-3h a je rozumnou   
     volbou

 Wake-Up Stroke
  • IVT není doporučena pokud byl pacient viděn v pořádku > 3 resp 4,5 hodiny (III/B)
  • speciální zobrazovací metody k selekci vhodných pacientů nejsou doporučeny mimo klinické studie  (III/B)
 Menstruace a menoragie
  • lze podat u menstruujících pacientek bez anamnézy menorhagie. Ženy mají být upozorněny na riziko silnějšího menstruačního krvácení  (IIa/C)
  • benefit TL pravděpodobně převáží riziko krvácení i u pacientek s recentní či anamnestickou menoragií bez anémie a/nebo hypotenze - podání TL lze zvážit  (IIa/C)
  • v případě recentního či aktuálního vaginálního krvácení s anémií je pravděpodobně třeba gynekologické konzultace (IIa/C). V případě podání IVT je třeba monitorovat 24h ev. vaginální krvácení (I/C)
  Disekce aorty a cervikálních tepen
  • u aortální disekce není IVT doporučena a je potenciálně škodlivá (III/C)
  • při disekci extrakraniální krčních tepen se IVT zdá bezpečná a její podání je spíše doporučeno (IIa/C)
  • bezpečnost a efektivita IVT u disekce intrakraniálních tepen není známa (IIb/C)
 Durální (lumbální) punkce v posledních 7 dnech
  • podání IVT lze zvážit (IIb/C)
  Riziko psychogenní poruchy, konverze a další stroke mimics
  • riziko sICH je nízké, podání IVT je pravděpodobně doporučené (IIa/B)
  • IVT lze podat i u pacientů v terminální fázi vč těch v HD programu za předpokladu normálního APTT (I/C)
 Preexistující neurologický deficit
  • zdá se , že není zvýšeno riziko sICH
  • lze podat i při mRS 2 a více , je třeba ale zvážit kvalitu života (IIb/B)
 Glykémie
  • hypo- ale i hyperglykémie může vést ke vzniku "stroke mimics"
  • lze podat u pacientů s glykémií > 50mg/dl (2,77 mmol/l)  (I/A)
  • lze podat i u pacientů s iniciální glykémií > 400mg/dl (22mmol/l), poté co dojde k úpravě glykémie  (IIb/C)
  • u pacientů s glykémií < 2,77 nebo > 22 mmol/l lze provést korekci glykémie a sledovat klinický stav (např. kontrola za 15 min). Pokud nedojde k úpravě deficitu a trvá podezření na iCMP, lze IVT podat
    • abnormality hladiny glu způsobuje stroke mimics relativně málo
    • podání IVT u pacient se stroke mimics je relativně bezpečné
    • vysoká pravděpodobnost iCMP a současně dekompenzace DM
  Komplikace v průběhu katetrizačního výkonu
  • podání IVT je rozumné (IIa/A)
 IVT a antiagregační terape
  • podání antiagregancií do 24h od IVT není doporučeno (IIa/C)
  • současné podání inhibitorů gp receptorů IIb/IIIa není doporučeno mimo klinické studie (III/B)
  • IVT je doporučena u pacientů na antiagregační monoterapii - benefit převáží pravděpodobně nízké riziko krvácení (I/A)
  • IVT je doporučena u pacientů na duální terapii - benefit převáží  pravděpodobně zvýšené riziko  krvácení (I/A)
 IVT a kokain
  • IVT lze podat i u pacientů, kteří užili kokain, pokud nejsou přítomny další KI (IIa/C)
TOPlist