AKUTNÍ ISCHEMICKÉ CMP
Antiagregancia a antikoagulancia v léčbě akutní iCMP
Aktualizace 28.11.2015
 
 
  • pokud není indikace k trombolýze či jiné reperfúzní terapii, pak nasazujeme ihned antiagregancia a to především jako prevenci časné recidivy iCMP
    • po TIA je riziko rekurence iCMP 8% v 1.týdnu, 11.5% v 1.měsíci a 17.3% ve 3 měsících, po lehké iCMP je riziko rekurence iCMP 11.5% v 1.týdnu, 15% v 1.měsíci a 18.5% ve 3 měsících
        [Coull, 2004]
  • paušálně nebyl efekt antikoagulanciií v akutní terapii iCMP prokázán
    • nebylo prokázáno snížení rizika časné rekurence ani časné progrese deficitu
    • není jasná role časné antikoagulace po intervenčních výkonech, u extra- a intrakraniálních disekcí ani u pacientů s vysokým rizikem kardioembolizace
  • akutní antikoagulaci lze zvážit u přísně selektovaných pacientů (viz níže)
  • standardní antikoagulaci v rámci sekundární prevence kardioembolických iktů (viz zde) zahajujeme s odstupem 2-14 dní dle klinického stavu a rozsahu ischemie (→ timing viz zde)
     
 
AHA/ASA Guidelines 2013
  • po trombolýze není v prvních 24 hodinách antiagregační léčba doporučena (III/C)
  • v ostatních případech nasazujeme antiagregační terapii ihned (<24h) (I/A)
  • v akutním stadiu iCMP doporučen pouze aspirin v iniciální dávce 325mg, poté 100 mg/d
  • aspirin není v léčbě akutní iCMP doporučen jako náhrada jiných intervencí vč. IVT (III/B)
  • studie vzájemně porovnávající účinnost clopidogrelu, Aggrenoxu a ASA v akutním stadiu nejsou k dispozici
  • užitečnost clopidogrelu v akutním stadiu ICMP není stanovena (IIb/C)
  • není doporučeno podávání parenterálních antiagregancií (tirofiban, eptifibatid) mimo klinické studie (IIb/C)
  • není doporučeno podávání parenterálních inhibitorů IIb/IIIa receptorů (III/B)
 
 
Monoterapie v akutním stadiu
  • pokud není kontraindikace (např. po podání trombolýzy), nasadit ihned ASA v iniciální dávce 325 mg, poté 100mg/d  (CAST, IST) 
  • po trombolýze antiagregancia nasazujeme za 24 hodin, jakmile kontrolní CT mozku vyloučí hemoragickou komplikaci
    • i.v. aspirin podaný do 90min od TL vedl k 2x vyššímu výskytu sICH (4.3% vs 1.6%) [Zinkstok, 2012]
  • u nových antiagregancií je v monoterapii málo dat o prospěšnosti v akutním stadiu iCMP (kromě Aggrenoxu ze studie EARLY )
    • při jejich indikaci vycházíme z výsledků kardiologických studií
  • studie u pacientů s TIA nebo iCMP, kteří již antiagregační terapii užívali, nejsou k dispozici
    • v praxi nahrazujeme aspirin za Aggrenox nebo clopidogrel (vědecký důkaz efektivity chybí)
    • ev. lze účinnost ověřit agregometricky (klinický význam není jasný)
  • u clopidogrelu může být dosaženo urychlení plného účinku (~ 3 h) podáním úvodní dávky 300mg („loading dose“) - 4 tbl.
    • loading dose je oficiálně doporučována jen v kardiologii
    • např. dle studie CHANCE je loading dose bezpečná i u akutní ICMP (minor stroke/TIA), nezvyšuje riizko krvácení, pouze urychluje nástup účinku CLP
    • aktuálně probíhá studie POINT (USA, Kanada) s loading dose CLP 600mg
Duální antiagregace v akutním stadiu
  • i přes nasazení ASA dojde u části pacientů k časné recidivě, proto byla v akutním stadiu testována nová antiagregancia či jejich kombinace
  • zatímco dlouhodobá duální antiagregace není doporučována pro zvýšené riziko krvácení, tak krátkodobá kombinovaná antiagregace v akutním stadiu (po dobu <3 měsíce) může být výhodná
  • studie EARLY  prokázala efekt Aggrenoxu v akutním stadiu iCMP (ARR proti ASA je 5%)
  • již několik studií (CHANCE, SAMMPRIS a CLAIR ) prokázalo bezpečnost a efektivitu krátkodobé (<3 měsíce) duální antiagregace ASA+CLP u pacientů s TIA/minor stroke (AHA/ASA 2014 IIb/B)
    • ve studii CHANCE  (ASA vs ASA+CLP, v úvodu loading dose CLP 300mg) u pacientů s TIA a minor stroke (NIHSS 3 a méně) došlo po 3 měsících k redukci rekurentní CMP o 3,5% (8.2% vs. 11.7%, HR 0.68) , n=5170
    • aktuálně probíhá studie POINT (USA, Kanada)
  • metaanalýza RCT prokázala při krátkodobé duální antiagregaci redukci rizika ischemických příhod (RR 0,7) bez současnéhoho zvýšení rizika hemoragie  [Zhang, 2015]
  • opatrnost je třeba u pacientů po TL a/nebo s větší ischemií pro zvýšené riziko hemoragické transformace - u těchto pacientů nebyla duální antiagregace v akutním stadiu testována

→  více o antiagreganciích zde

  • studie TARDIS  testující triple terapii (ASA+CLP+dipyridamol)  v.s. monoterapii neprokázala benefit, neboť vyšší výskyt krvácení negoval pozitivní trend v redukci ischemií u triple terapie
 
AHA/ASA Guidelines 2013
  • urgentní antikoagulace v prevenci časné rekurence či v léčbě akutní iCMP není doporučena (III/A)
  • zatím není dostatek důkazů o prospěchu u pacientů s trombózou velkých tepen nebo kardioembolismem
  • urgentní antikoagulace z jiné než cerebrovaskulární indikace není doporučena u pacientů se středně těžkým a těžkým iktem vzhledem k vysokému riziku krvácení (III/A)
  • antikoagulace v prvních 24 hodinách po trombolýze není doporučena |(III/B)
  • užitečnost argatrobanu a dalších inhibitorů trombinu v akutním stadiu iCMP není stanovena (IIb/B)
  • užitečnost antikoagulace u pacientů s těžkou stenózou ACI není stanovena (IIb/B)
 
Indikace
  • heparin a nízkomolekulární hepariny (LMWH) v akutním stadiu buď nesnižují riziko časné recidivy iktu vůbec (včetně iktů kardioembolických) nebo je jejich efekt neutralizován vyšším výskytem hemoragií [Whiteley, 2013]
    • metaanalýza studií IST (International Stroke Trial), TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment), TAIST (Tinzaparin in Acute Ischaemic Stroke Trial), HAEST (Heparin in Acute Embolic Stroke Trial) a FISS-tris (Fraxiparin in Stroke Study for the treatment of ischemic Stroke)
    • n= 22655
  • benefit akutní antikoagulace nebyl prokázán ani v podskupině pacientů s fisi
    • dle studií IST , TOAST a FISS  je 2-týdenní riziko recidivy  u fisi 1-4,7 %
    • riziko hemoragické transformace je asi 1-2%, což je signifikantně vyšší než v případě antiagregační terapie. Riziko je vyšší:
      • v prvních 14 dnech
      • u rozsáhlejších infarktů s těžkým deficitem
      • u pacientů s nekontrolovanou hypertenzí
         
  • akutní antikoagulace je v klinické praxi zvažována v těchto případech (efektivita není prokázána klinickými studiemi):
    • extrakraniální disekce 
    • trombus na chlopních, srdečních dutinách či v oblouku aorty 
    • trombotická stenóza či okluze ACC, ACI     
      • alternativou antikoagulace může být duální antiagregace
    • TIA/minor stroke u pacientů s fisi
Kontraindikace akutní antikoagulace
  • recentní trombolýza
  • rozsáhlá ischemie na CT/MR
  • hemoragická transformace
  • obecné KI antikaogulace
Postup při zahájení akutní antikoagulace
  • studie neprokázaly významný rozdíl pří léčbě LMWH a heparinem
  • HEPARIN protokol heparinizace (u iCMP bez podání bolusu )
  • LWMH (CLEXANE,  FRAXIPARIN) s cílovým antiXa 0,5-1  → dávkování LMWH
  • následně přechod na warfarin ev. nová antitrombotika antikoagulancia
 
TOPlist