AKUTNÍ ISCHEMICKÉ CMP / REPERFÚZNÍ TERAPIE
Intravenózní trombolýza (IVT)
Aktualizováno 13.11.2016

 
 
AHA/ASA 2016   → podrobnosti viz zde
 
►  Absolutní kontraindikace
  • příznaky trvající > 4.5 hodiny (s výjimkou okluze AB)
  • významný úraz hlavy nebo CMP během posledních 3 měsíců   
  • klinický průběh ukazující na možnost SAK 
  • nedávná (<7 dní)  punkce v manuálně nekomprimovatelné oblasti (např. punkce v. subclavia a v. jugularis, lumbální punkce)
  • recentní chirurgický intrakraniální nebo intraspinální výkon
  • předchozí intrakraniální krvácení
  • TKs > 185 nebo TKd  > 110 mmHg i přes intenzivní i.v. léčbu (viz protokol korekce TK u trombolýzy)
  • hemorhagická diatéza
    • počet krevních destiček <100 000/mm3
    • užívání warfarinu s aktuálním INR > 1.7 
    • podávání heparinu během předchozích 48 hodin a aPTT převyšující horní hranici normálních laboratorních hodnot  
    • NOAK s elevací specifických lab. testů
  • aktivní vnitřní krvácení
  • rozsáhlá ischemie (hypodenzita) > 1/3 povodí ACM
  • glykémie < 2.7 mmol/l
Relativní kontraindikace
   
(vždy pečlivé zvážení risk-benefit, za jistých okolností lze TL podat)
  • recentní IM (<3 měsíce)
  • recentní krvácení do GIT nebo urogenitálního traktu (< 21 dní)
  • velký chirurgický výkon či trauma s rizikem krvácení (< 14 dní)
  • těhotenství → viz zde
  • epi záchvat na počátku CMP (podezření na Toddovu paresu)
  • nevýznamný neurologický deficit nebo rychle regredující příznaky před začátkem infuze
 
 
►  Absolutní kontraindikace
  • známá přecitlivělost na léčebnou nebo na některou z pomocných látek
  • nálezy při zobrazovacím vyšetření
    • IC krvácení
    • jiné příčina neurol. deficitu (tumor, SDH apod)
    • časné známky ischemie >1/3 ACM
  • klinické nálezy
    • podezření na SAK (i v případě negativního CT)
    • akutní vnitřní krvácení
    • nekontrolovatelný systolický TKs> 185 mm Hg/ TKd > 110 mm Hg
      • za nekontrolovatelný TK, se považuje takový stav, kdy i přes adekvátní antihypertenzní léčbu není možno udržet hodnoty TK < 185/110 mm Hg před zahájením IVT
      • jednorázové, bolusové podání antihypertenziv i následná kontinuální aplikace není kontraindikací IVT, pokud je TK < 185/110 mm Hg v době zahájení IVT
  • anamnestické údaje
    • iCMP nebo KC či spinální poranění v posledních 3 měsících u pacientů se závažným reziduálním klinickým nebo radiologickým nálezem
    • IC krvácení v posledních 6 měsících
    • manifestní nebo silné či nebezpečné krvácení v posledních 21 dnech, včetně krvácení do GIT nebo urogenitálního traktu
    • známá hemoragická diatéza
    • známá AVM nebo tepenné aneurysma
    • intrakraniální nebo intraspinální operace v posledních 4 týdnech
    • arteriální punkce na nekomprimovatelném místě v posledních 7 dnech
    • porod v posledních 10 dnech nebo 3. trimestr s iminentním porodem
    • ostatní známé závažné stavy s vysokým rizikem vážného nebo život ohrožujícího krvácení.
  • laboratorní nálezy
    • gly < 2,7 mmol/l
    • INR > 1,7  (i u pacientů, užívajících  kumarinová antikoagulancia)
      • pacienti, kteří užívají warfarin, nemají zvýšené riziko symptomatického intrakraniálního krvácení, pokud INR je pod 1,7
      • užívání warfarinu je absolutní kontraindikací IVT, pokud INR je > 1,7
    • trombocyty < 100 000/μl
    • u pacientů bez známé trombocytopénie je možné zahájit IVT i bez znalosti počtu trombocytů, pokud by jejich stanovení a vyhodnocení vedlo k prodlevě zahájení IVT; při zjištění počtu trombocytů pod 100 000/μl musí být IVT okamžitě ukončena
    • terapie heparinem nebo nízkomolekulárním heparinem (LMWH) v posledních 48 hodinách a se zvýšenou hodnotou aPTT nad horní limit laboratoře
    • abnormní koagulační testy při léčbě novými perorálními antikoagulační léky (NOAK):
      • Dabigatran: hodnota aPTT nad horní limit laboratoře nebo Hemoclot > 50 ng/l
      • Apixaban, rivaroxaban, edoxaban: prodloužený trombinový čas (TT) nebo zvýšená hodnota spefického antiXa dle normy laboratoře.
Relativní kontraindikace

Recentní publikovaná data ukazují, že při pečlivém zvážení individuálních rizik a prospěchu pro výsledný klinický stav je IVT bezpečná a prospěšná i u pacientů s mozkovým infarktem s jednou či více relativními kontraindikacemi (viz komentář níže)

  • neurologický deficit menšího rozsahu s hodnotou NIHSS 1- 4 body nebo rychle se zlepšující klinické příznaky s hodnotou NIHSS < 4 body
    • IVT je akceptována u pacientů, u kterých lze očekávat prospěch z jejího užití (neurologický deficit je funkčně významný a může být příčinou trvalé invalidity nebo snížené soběstačnosti) nebo, u kterých je prokázána akutní okluze intrakraniální tepny
    • pacienty, u kterých není IVT provedena z důvodu rychle se zlepšujícího neurologického deficitu, je žádoucí pravidelně monitorovat s možností podání rt-PA při zhoršení neurologického deficitu v době časového okna pro IVT
  • těžký neurologický deficit s hodnotou NIHSS > 25 bodů u pacientů v časovém okně mezi 3 - 4,5 h od začátku rozvoje příznaků.
    • iCMP s NIHSS > 25 bodů je prediktorem horšího výsledného klinického stavu a je spojena s vyšším rizikem intrakraniálního krvácení
    • metaanalýza studií NINDS, ECASS a Atlantis prokázala benefit IVT i u těchto pacientů
  • glykémie > 22,2 mmol/l
  • epileptický záchvat na počátku rozvoje příznaků a s přetrvávajícím ložiskovým neurologickým deficitem, pokud má tento deficit vztah k akutní mozkové ischémii
    • především při průkazu okluze intrakraniální tepny nebo při nálezu ischémie mozku na sekvencích MR DWI či při vyšetření perfúzní CT
  • předchozí CMP nebo jiné neurologické onemocnění s přetrvávajícím těžkým neurologickým deficitem (mRS > 4)
  • diabetes mellitus (DM)  + předchozí iCMP
    • studie neprokazují, že pacienti s DM a předchozím iktem mají signifikantně horší prognózu a vyšší riziko krvácení než pacienti s DM a bez předchozího iktu
  • infarkt myokardu v posledních 3 měsících.
    • může být vyšší riziko ruptury srdeční stěny se srdeční tamponádou
  • velký chirurgický výkon nebo závažný úraz v posledních 14 dnech
  • nedávná biopsie, punkce větších cév nebo nepřímá srdeční masáž při resuscitaci nejsou kontraindikací IVT, pokud u daného pacienta převažuje léčebný prospěch ve srovnání s možným rizikem závažných komplikací.
  • těhotenství  → viz zde
    • dle publikovaných případů těhotných žen není IVT spojena s vyšším rizikem intrakraniálního krvácení a úmrtí oproti ženám, které nebyly těhotné a neměly kontraindikace IVT
    • při zohlednění míry závažných krvácivých komplikací a vzhledem k faktu, že rt-PA neprochází placentou, není těhotenství absolutní kontraindikací léčby IVT
    • těhotné ženy schopné dát souhlas s podáním IVT mají právo léčbu odmítnout na základě informací, že v publikovaných případech byla zřídka zaznamenána uterinní krvácení a úmrtí plodu
  • intrakraniální tumor
    • málo dat o bezpečnosti IVT
    • může být podána pacientům s extra-axiálními tumory (např. meningeom), nedoporučuje se pacientům s intra-axiálními nebo metastatickými tumory

► Specifické situace

  • věk < 18 let
    • u dětí a dospívajících chybí pro IVT randomizovaná klinická studie
    • recentně publikovaná data naznačují, že tato léčba může být i v této věkové kategorii prospěšná i přes vyšší riziko systémových krvácivých komplikací.
  • pokud doba začátku příznaků není známá nebo je nejasná, protože příznaky byly přítomny při probuzení (wake-up stroke) nebo tento údaj nelze získat (např. při afázii nebo při poruše vědomí), může být IVT provedena na základě nálezu zobrazovacího vyšetření, který svědčí pro trvání ischemie < 4,5h:
    • CT mozku s normálním nálezem nebo s nálezem časných ischemických změn v < 1/3 povodí ACM
    • MR mozku s nálezem ischemických změn na DWI bez korelátu ve FLAIR
    • na základě vyšetření multimodální CT nebo MR
  • předchozí antiagregační léčba včetně duální antiagregace není kontraindikací IVT
  • mozková aneurysmata
    • výsledky menších studií naznačují, že IVT je u těchto pacientů stejně účinná a bezpečná jako u  pacientů bez této kontraindikace
    • léčba IVT nebyla v hodnocených souborech pacientů spojena s vyšším rizikem intrakraniálního krvácení
  • menstruace není absolutní ani relativní kontraindikací IVT
    • dle dostupných publikovaných dat je IVT u menstruujících žen bezpečná  → viz zde
  • TL u pacientů užívajících NOAK  → viz zde
 
 
  • řada pacientů je, zejména ve větších zkušených centrech, léčena navzdory některé z kontraindikací (off-label postup)
  • tato skutečnost je zohledněna i v nových AHA/ASA guidelines 2016
  • nejčastěji nejsou respektovány tyto kontraindikace:
    • věk >80 let
    • okno 4.5 hodiny
    • mírný či regredující deficit
    • agresivní léčba parenterálními antihypertenzivy k dosažení cílového TK (< 185/110)
    • užívání orálních antikoagulancií
  • vždy nutno pečlivě vážit risk/benefit
Věk
  • studie IST-3 ani metaanalýza 3 studií, které trombolyzovaly pacienty starší 80 let neprokázaly vyšší riziko hemoragických komplikací
    • do IST-3  bylo zařazeno 1627 pacientů >80 let věku, IVT nebyla spojena s vyšším rizikem komplikací oproti pacientům < 80 let
  • věk > 80 let je prediktorem horšího výsledného stavu, ale nezvyšuje riziko krvácení  [Meretoja, 2010]
Předchozí iCMP a diabetes mellitus
  • kontraindikace v evropských doporučeních i SPC
  • registry ani randomizované studie neprokázaly vyšší riziko ICH či nepříznivého výsledku u pacientů s DM
  • nebyla prokázana interakce mezi DM+předchozím iktem a výsledky / riziky trombolýzy 
      [Fuentes, 2010]
Recentní TIA/iCMP
  • jen velmi málo informací, žádné nepochází z randomizovaných studií
  • malá série pacientů s předchozí TIA (<1 měsíc) neprokázala vyšší riziko krvácení či horší outcome po TL   [De Leciñana, 2012]
  • IVT se zdá bezpečná i u pacientů s recentní TIA [Tsivgoulis, 2014]
Dekompenzovaná hypertenze
  • dle evropských doporučení je kontraindikací IVT nutnost agresivní korekce TK parenteriálními antihypertenzivy
  • vysoký TK je prediktorem horšího efektu TL [Frank, 2013]
     
  • subanalýza studie IST-3  ani další menší studie neprokázaly vyšší riziko krvácení u pacientů léčených agresivně pro hypertenzi   [Martin-Schild, 2008]
  • jiná analýza prokázala vyšší výskyt sICH u pacientů s TK > 185/110, nicméně oproti kontrolám měli lepší výsledný klinický stav (mRS)  [Frank, 2013]
Užívání warfarinu
  • dle evropských doporučení i SPC je IVT při užívání warfarinu zakázána bez ohledu na INR
  • v US i dle českých doporučeních z r.2014 je IVT povolena při aktuálním INR <1.7
     
  • data z randomizovaných studií nejsou k dispozici
  • 2 větší studie ani informace z registru téměř  24 tis. pacientů neprokázaly zvýšené riziko krvácení při INR < 1.7  [Xian, 2012]
Užívání nových antikoagulancií
  • kombinace TL a nových antikoagulancií je potenciálně nebezpečná a není doporučena, pokud nejsou příslušné lab. testy v normě (AHA/ASA 2013 III/C)
  • dabigatran - normální aPTT  ev.  ECT/ Hemoclot  - < 50ng/l (uvedeno i  v příbalovém letáku)
  • rivaroxaban - normální PT/antiXa (speciální assay) - zatím není oficiální informace v SPC
Předchozí IC krvácení a asymptomatická mikrokrvácení na MR GRE
  • neexistují publikovaná data o riziku TL u pacientů s předchozím  intrakraniálním krvácením
  • riziko závisí na etiologie krvácení
    • např. vysoké riziko u amyloidní angiopatie či cévní malformace
    • menší studie zjistila retrospektivně lehké zvýšení rizika (3%) krvácení u pacientů s mikrokrvácením na MR GRE  [Fiehler, 2007]
Známé mozkové aneuryzma
  • formální kontraindikace IVT
  • dle retrospektivní analýzy jsou asympt. aneuryzmata u pacientů s iCMP rel. častá (5%) , vyšší riziko krvácení však nebylo prokázáno  [Sheth, 2012]
Recentní trauma/operace
  • dle evropských doporučení by měl být odstup 3 měsíce, dle US 14 dní
  • kvalitní vědecká data nejsou k dispozici, vždy je třeba individuálně dle charakteru operace zvažovat riziko trombolýzy
Mírný/regredující deficit
  • patří sem:
    • TIA (NIHSS 0)
    • minor stroke (NIHSS 1-4)
    • rapidly improving stroke (zlepšení NIHSS o 4 body)
    • zvláštní syndromy (hemianopsie, Gerstmannův syndrom, iCMP ve VB povodí)
  • dle evropských guidelines je vstupním kritériem NIHSS ≥4
  • až u 50% pacientů s NIHSS 0-6 dojde ke vzniku infarktu, 40% má nepříznivý outcome [Strbian, 2013]
  • v rozhodování o podání tPA mají význam multimodalitní zobrazovací metody
     
  • je doporučeno trombolyzovat:
    • pacienty, kteří mají i přes iniciální zlepšení významný deficit
      • u ~ 1/3 pacientů dojde po iniciálním zlepšení k další progresi a rozvoji  trvalého deficitu [Smith, 2005]   [Smith, 2011]
      • je potenciální prospěch IVT  (i lehký deficit může být obtěžující) a nízké riziko ICH
    • pacienty s regredujícím deficitem, kteří mají perzistující okluzi mozkové tepny
      • ev. iniciální zlepšení je často následováno progresí deficitu
         
  • pokud není TL indikována z důvodu regrese deficitu, je třeba pacienta po celou dobu TL okna pečlivě monitorovat
Rozsáhlý infarkt, vysoké NIHSS
  • patří sem:
    • NIHSS > 25
    • přítomnost časných známek ischemie > 1/3 povodí ACM
  • zdá se, že i u této skupiny pacientů může být benefit a nemusí být vyšší riziko krvácení
    • studie s pacienty s NIHSS> 25 neprokázala vyšší riziko krvácení       [MEDSCAPE, 2015]
    • společná analýza studií ECASS, NINDS a Atlantis prokázala profit IVT [Hacke, 2004]
      • je však vyšší riziko špatného výsledného stavu
    • benefit TL prokázán u pacientů s NIHSS > 22 [Frank, 2013]
Gravidita a menses  → viz zde
 
► Wake-Up Stroke (WUS)
  • tvoří 15-25 % všech CMP 
  • dle zobrazovacích vyšetření je předpoklad, že většina z nich vznikne krátce před probuzením
  • velké randomizované studiem zatím nejsou k dispozici, řada menších studií naznačuje bezpečnost a efektivitu IVT
    •  malá studie SAIL-ON (SAfety of Intravenous thromboLytics in Stroke ON Awakening)   [Melville, 2014]
    • data z registru IVT u WUS pacientů [Manawadu, 2012]
       
  • TL přípustná dle českých guidelines, v AHA/ASA 2013 není uvedeno
  • předpokladem je:
    • normální CT mozku či časná ischemie < 1/3 povodí ACM
    • MR mozku s nálezem ischemických změn na DWI bez korelátu ve FLAIR (DWI-FLAIR mismatch)
    • průkaz penumbry na multimodálním CT/MR
  • aktuálně probíhá např. studie WAKE-UP s využitím MR (DWI-FLAIR-mismatch)

Literatura

http://www.medscape.com/viewarticle/779098

http://www.ikta.cz/res/file/seminare/2011-12-21-chomutov/lehky-iktus-intravenozni-trombolyza.pdf

 

TOPlist