Nový blok - dvojitým kliknutím zde, zahájíte úpravu bloku...

AKUTNÍ ISCHEMICKÉ CMP / REPERFÚZNÍ TERAPIE
Protokol korekce TK během trombolýzy
 
 
  Před zahájením infúze a 24 hodin po ní udržovat TK < 185/110
  • vyvarovat se rychlého poklesu TK (hypoperfúze → možné selhání kolaterálního zásobení)
  • nesnažit se v prvních 48 hodinách o plnou korekci TK (ideálně 140-160/90-100mmHg)
    • zvlášť u velkých ischemií s nitrolební hypertenzí je třeba vyšší TK k zajištění CPP
  • lékem první volby je urapidil (EBRANTIL) a enalapril (ENAP)
  • monitorace TK:
    • á 5 minut do nastavení dávky a korekce TK
    • dále á 15 minut během prvních 2 hodin léčby a/nebo při nestabilním TK
    • po stabilizaci TK á 60 minut do ukončení infúze
  • parenterální léčba je indikována pouze po nezbytně nutnou dobu
  • po 24 hodinách zahájit šetrnou perorální medikaci (např ACE-I, Ca-blokátory, sartany ev. v kombinaci s diuretikem) a postupně redukovat medikaci parenterální
 
 I. Před zahájením trombolýzy
                                               TKs  180-229 mmHg / TKd 105-139 mmHg
   
TENSIOMIN 25mg tbl. (captopril)
  • účinek je možné očekávat za 15-30 minut
 
EBRANTIL  12,5-25 mg i.v. bolusově á 5-10 minut
 
ev kombinovat s kont.
 
EBRANTIL 50mg/50ml FR injektomatem i.v.  (1ml=1mg) 0-20ml/h
   
   

ENAP (enalapril) 1,25 mg i.v
injekce 5 minut
v infúzi FR 100ml  během 10 minut

  • efekt trvá ~  8 hodin
  • lze kombinovat s Isoketem a Ebrantilem
  • opatrnost s diuretiky pro možný významný pokles TK
   
   
ISOKET 0,1%
  • 1-3 mg i.v bolus
  • 0-15ml/h kontinuálně
   
   

BETALOC (metoprolol) 5 mg
pomalu i.v.  (během 3 minut)
infúzí ve 100ml FR během 15 minut

  • účinek do 15-30 minut, bude přetrvávat 6-8 hodin
  • dávka může být opakována každých 30 minut do celkové dávky 10-15 mg
  • nutná monitorace EKG!
TKs > 230 mmHg / Tkd > 140 mmHg
 
v kombinci s antihypertenzivy výše uvedenými
 
ISOKET 0,1%  bolus 1-3 mg , poté kontinuálně 0-15 ml/h
NIPRUSS 1amp (60mg)/50ml Glu5%  injektomatem i.v.    (1ml=1,2mg)   0,01-0,5 ml/kg/h
  • účinek je u obou okamžitý
FUROSEMID 20-40mg iv.
  • efekt čekat do 30 minut
 

  Hlavní kontraindikace parenterálních antihypertenziv

  • Ebrantil: koarktace aorty, AV bloky II a III stupně, aortální stenóza. Kombinací s metoprololem (Betaloc) může dojít k zesílení bradykardizujícího účinku
  • Enap: angioneurotický edém (i v anamnéze), porfyrie
  • Isoket: užívání inhibitorů fosfodiesterázy (sildenafil), hypertrofická obstrukční kardiomyopatie, konstriktivní perikarditida
  • Betaloc: astma bronchiale, AV bloky II. a III. stupně, významná bradykardie (TF <60/min) před zahájením terapie, nedostatečně kompenzovaná srdeční slabost, syndrom chorého sinu
  • Nipruss: koarktace aorty, Leberova atrofie optiku, tabáková amblyopie, nedostatek vitaminu B12, metabolická acidóza, hypotyreóza, intrapulmonální arteriovenózní shunty, těžké jaterní selhání, léčba sildenafilem, hypotenze, těžké stenotické chlopenní vady, hypertrofická obstrukční kardiomyopatie
 II. Po zahájení trombolytické terapie

Monitorace TK během prvních 24 hodin po začátku léčby

  • 2 hodiny á 5-10 minut
  • 22 hodin á 30 minut  (při dekomp. hypertenzi častěji)
  • po 24 h dle aktuálního stavu, minimálně á 1h, současně zahájit přechod na p.o. medikaci
AKUTNÍ ISCHEMICKÉ CMP / REPERFÚZNÍ TERAPIE
Nežádoucí účinky trombolýzy
 
 
    Hypofibrinogenémie po aplikaci tPA
  • většinou dochází jen k malému poklesu hladiny fibrinogenu a dalších koagulačních faktorů v krvi, takže již krátce po IVT lze přikročit k eventuálnímu urgentnímu chirurgickému výkonu
  • u hypofibrinogenémie je malá korelace nízkých hladin fibrinogenu (norma 1.8-4g/l) s rizikem ICH
    • vyšší riziko krvácení většinou až při hladině < 1 g/l
  • častá spontánní úprava do 24-48 hodin
  • při krvácivých projevech či přetrvávající nízké hladině (< 1 g/l) je nutná substituce:
    • obsah fibrinogenu: 900-1300mg /1g
    • úvodní dávka 1-2 g
    • přípravek rozpustit (1g /50ml aqua pro injectione)
    • před podáním zahřát na pokojovou nebo tělesnou teplotu.
    • injekční nebo infuzní podání musí být pomalé ~ 5 ml/min
    • obsah fibrinogenu: 2mg/ml
    • v úvodu podat 200-400ml a dále dle stavu pacienta
    Menší krvácení v místě vpichu, z dásní, hematurie
  • podávání t-PA není třeba přerušit
  • pečlivá monitorace pacienta, při progresi viz následující bod
  • vhodná kontrola koagulace, trombocyty
  • k posouzení, zdali přetrvává účinek trombolytika, lze stanovit:
    • trombinový čas a hladinu fibrinogenu v plazmě
    • ev. t hladinu FDP (fibrin degradační produkty)
    • euglobulinovou fibrinolýzu (vyšetření časově náročné, zkrácená verze cca 60 minut).
    Masivní krvácení extracerebrální, podezření na krvácení intracerebrální
      
(zhoršení neurologického nálezu)
  • dle studie NINDS  riziko IC krvácení ~ 6%
  • při podezření na IC krvácení okamžitě přerušit aplikaci t-PA
  • substituce koagulačních faktorů není vzhledem ke krátkému biologickému poločasu léku zpravidla nutná, dle potřeby ale lze podat:
  • EXACYL (tranexamic acid) inj. i.v. 5 min  10ml (2mp=1g) á 8h
  • ANTILYSIN SPOFA (aprotinin) inj.  (10 tis. trypsin inhibičních jednotek-TIJ  v 1 ml)
    • bolus 100 tis. TIJ (10ml)  i.v.  + infúze 200-300 tis. TIJ (v 5% glukóze) během 3-4 hodin
    • není u nás k dispozici
   Angioedém, bronchospazmus (<1%), anafylaktická reakce

→ postup při anafylaktické reakci

   Méně časté komplikace
  • nevolnost, zvracení, třesavka, vzestup teploty, kopřivka, bolest hlavy, křeče, zmatenost
  • léčba je symptomatická, zastavení infúze dle závažnosti NÚ
 
TOPlist