OBECNÉ POSTUPY
Obecná léčba akutní CMP
Aktualizace 10.05.2014
 
 
  Hospitalizace na iktové JIP
  • minimálně 24 hodin, ideálně 48-72 hodin
  • péče specializovaného multidisciplinárního týmu
  • relativní redukce mortality a dependence o 22% oproti léčbě na standardním oddělení  [Langhorne, 1997] 
    • při léčbě 100 pacientů jich o 5 méně zemře či zůstane dependentních (NNT 20)
    • benefit je obecný - u všech typů iCMP i u pacientů s různě těžkým deficitem
  Základní monitorace
  • monitorace sat O2  (udržovat sat O2> 95%)
    • čidlo na prst nebo ušní lalůček
  • TK a TF standardně á 30 minut
  • EKG (min. 24 hodin)- při přijetí natočit 12ti svodové EKG, poté monitorace 3-svodovým EKG
    • především infarkty v pravé inzule mohou vést k poruše autonomního systému a ke kardiálním komplikacím (deprese ST, inverze T vln, laboratorně elevace troponinu)
    • pátrat po arytmiích (především fibrilace síní) - viz níže
  • monitorace stavu vědomí (GCS, Drábek Beneš)
    • frekvence dle stavu pacienta a základní diagnózy
    • častěji u rozsíhlého SAK, ICH, maligního edému
  • neurologický nález
    • NIHSS (většinou á 24h)
    • okulomotorika, stav zornic, ložiskové příznaky
    • v bezvědomí hodnocení kmenových reflexů
  • sledovat subj. obtíže - bolest hlavy, nauzea, vertigo, singultus
   Rozšířená neuromonitorace
  • kontinuální EEG monitorace (cEEG)  - doporučováno především u těžších IC krvácení (~ 24-48h), systém 10-20 ev. 2-4 kanálové EEG s nalepenými elektrodami
    • monitorace léčby SE ( vždy) a hloubky anestesie
    • diagnostika NCSE ( výskyt u ~ 20% CMP, u komat až 48%), senzitivita a specifita standardního EEG je nízká, klinické projevy žádné či jen subtilní a často unikající pozornosti (záškuby v obličeji, krátká deviace bulbů,  autonomní přínaky)
    • dif dg. neepileptických záchvatů
    • sledování metabolických komat
  • evokované potenciály (EP)
    • SSEP (prognostické hledisko u vigilních komat)
    • BAEP (dg.  smrti mozku u pac. s dekompresní kraniektomií)
    • ERP (event related potential)
      • sluchové oddball paradigma, vyšetřitelné i u nespolupracujícího pacienta
      • detekce vlny P300 v komatu je spojena s dobrou prognózou
  • přímá monitorace nitrolebního tlaku
    • indikace u iktů nejednoznačné, evidence jen u kraniotraumat
    • výhodné u pacientů s GCS ≤ 8 s rozsáhlým hematomem, SAKem, hemocefalem nebo hydrocefalem
    • čidlo intraparenchové nebo intraventrikulární (umožňuje i drenáž)
  • ultrazvuková monitorace nitrolebního tlaku
    • pokles rychlostí, zvýšování rezistenčního a pulsatilního indexu (RI a PI), posléze vymizení diastolických toků, nakonec systolické hroty či bifazická průtoková křivka → TCCD v diagnostice mozkové smrti
    • ↓ vazomotorické reaktivity
    • rozšíření n.opticus a prominence papily (transorbitální přístup)
  • jugulární oxymetrie
    • zavedení katetru do bulbu v.jugularis interna a monitorace saturace žilní krve O2 , při hodnocení  brát v úvahu tělesnou teplotu a vliv medikace
    • norma:  50-75%
    • pokles SjO2 < 50% při normální arteriální saturaci O2 značí buď CBF (např. při zvýšení cerebrovaskulární rezistence) nebo zvýšenou spotřebu (CMRO2)
    • vzestup SjO2 > 85% značí buď hyperemii s ↑CBF, nebo ↓CMRO2 (zánik neuronů)
  • Infračervená spektroskopie (NIRS - Near-InfraRed Spectroscopy)
    • 2 čidla na čele, emitované paprsky pronikají do cca 4 cm
    • z odraženého světla se odvozuje oxygenace mozkové tkáně
  • tkáňová oxymetrie
    • přímé měření oxygenace parenchymu v okolí katetru
    • hranice ptiO2< 15mm Hg
  • mikrodialýza
    • měření hladin metabolitů z extracelulárního prostředí CNS
    • hodnocené metabolity - glu, laktát, pyruvát, poměr laktát/pyruvát, glutamát, glycerol
  Zajištění žilního přístupu

Periferní žilní systém

  • u akutních CMP zavádíme v úvodu flexilu na HK (při trombolýze oboustranně)
  • nekomplikované zavedení (většinou) a ošetřování
  • nelze podávat některé léky a koncentrované roztoky

Centrální žilní systém

  • kanylace v.subclavia, v.jugularis nebo v.femoralis (kanyla většinou 2 nebo 3 cestná)
    • kontrolní RTG za > 3h k vyloučení pneumothoraxu
  • možnost podání všech druhů léků a koncentrovaných roztoků
  • možnost měření centrálního žilního tlaku (CŽT) á 6h
    • norma 5-12 cm H2O, při UPV odečíst PEEP
  • aseptické ošetřování + sterilní krytí, kontroly á 24h
  • komplikace:
    • při zavádění (pneumothorax, punkce arterie)
    • pozdní komplikace: žilní trombóza, katetrová sepse
 
  Ventilace a respirace   → více o poruchách dýchání zde
  • zajištění adekvátní oxygenace (sat O2 > 94%) - ev. kyslík maskou nebo kyslíkovými brýlemi (většinou 2-4 l/min)  (AHA/ASA 2013 I/C)
    • studie SO2S neprokázala benefit rutinního podávání O2
    • u nonhypoxických pacientů není aplikace O2 doporučena   (AHA/ASA 2013 III/B)
  • testovat reflexy dýchacích test, pravidelně hodnotit riziko aspirace (řada pacientů má bulbární či pseudobulbární syndrom) → water swallow test
    • častou příčinou akutní respirační insuficience je aspirace anebo hromadění hlenů a slin v dýchacích cestách v důsledku  nedostatečného odkašlávání
  • při respirační infekci  nasadit  po odběru sputa a stěrů empiricky antibiotika, následně úprava atb terapie dle kultivace a citlivosti
  • při respirační insuficienci včas intubovat a ev. zahájit UPV
    • před indikací intubace brát v úvahu také případné předchozí přání pacienta, jeho celkový stav a prognózu
  • hyperbarická oxygenace není s vyjímkou CMP v důsledku embolizace vzduchu doporučena (AHA/ASA 2013 III/B)
 Známky respirační insuficience
  • dyspnoe, zapojení auxiliárního svalstva
  • tachykardie
  • dechová frekvence > nad 35/min
  • hypoxemie < pod 60 mm Hg (7.59 kPa) (při FiO2 0,4 maskou)
  • při hyperkapnii > nad 55 mm Hg (7.3kPa) (kromě pacientů s chronickou
    hyperkapnií)
  • GCS< 9
 
   Korekce krevního tlaku
  • měření:
    • neinvazivní 
    • invazivní (a.radialis, femoralis)
  • je nutná přiměřeně široká a dlouhá manžeta
    • při obvodu paže < 33 cm obvyklá manžeta 12 cm
    • u paže s obvodem 33-41 cm manžeta  5 cm
    • a u paže > 41 cm manžeta 18 cm
  • horní hranice se liší u jednotlivých typů CMP →více
   Arytmie, EKG změny
  • u akutních CMP je vysoká incidence arytmií  (až u 25% hospitalizovaných)
    • výskyt je nejvyšší v prvních 24 hodinách
    • spíš tachykardie než bradykardie
    • častěji u lézí hemisferálních než kmenových
  • některé arytmie jsou nezávažné (komorové / síňové extrasystoly)
  • setrvalé tachyarytmie mohou vést k hypotenzi či kardiálnímu selhávání, což může vést i k progresi CMP
  • pátrat po fibrilaci síní  jakožto příčině iCMP
  • monitorovat min 24hodin (AHA/ASA 2013 I/B)

  • u akutní CMP je častý výskyt EKG změn
    • postižen především ST úsek, změny mohou napodobovat i IM (elevace ST) , nikdy ale nejsou deprese ST!
  • v dif dg. vyloučit infarkt myokardu
   Péče o vnitřní prostředí
  • sledovat bilanci tekutin (á 6-24h)
  • udržovat normovolémii nebo mírnou hypervolémii
    • dle potřeby měříme CŽT
    • restrikce tekutin zvyšuje riziko ischemického deficitu (hlavně u SAK)
  • sledovat biochemické parametry (ionty, urea, kreatinin, CRP, JT, osmolalita), KO+koagulace (cca 2-3x týdně, u nestabilních pacientů denně)
    • frekvence odběrů dle stavu pacienta a zjištěných abnormit
  • udržovat vodní a iontové hospodářství
  • kontroly ABR
    • akutně k detekci hypoxémie, hyperkapnie, acidózy/alkalózy
    • u stabilizovaných pacientů na UPV 2x denně
   Korekce glykémie glykémie v neurointenzivní péči
  • v akutní fázi CMP je hyperglykémie přítomna až u 2/3 pacientů, zhoršuje prognózu všech typů CMP i neurotrauma
  • u  akutních CMP je doporučeno udržovat glykémii 7.8-10 mmol/l, důležitá je i prevence  hypoglykémie (AHA/ASA 2013 IIa/C)
     
  • dop. monitorace á 6h (glykemický profil), při kontinuálním podávání inzulinu častěji
  • inzulin HMR bolusově s.c. nebo i.v. ev. kontinuálně  i.v. (při gly >8 mmol/l) inzulinový protokol
     
   Tělesná teplota  →  viz samostatná kapitola
  • cílem léčby je udržení normotermie (AHA/ASA 2013 I/C) 
  • efekt hypotermie nebyl u akutní iCMP spolehlivě prokázán (na rozdíl od stavů po KPR) a nelze jej zatím doporučit (AHA/ASA 2013 IIb/B)
   Prevence a léčba GIT komplikací
  • GIT komplikace jsou časté a významně zhoršují morbiditu a mortalitu
  • nejčastější komplikace:
    • stresový vřed
      • porucha integrity sliznice horní části GIT vzniklá v časové souvislosti s extrémním fyziologickým stresem, typicky u kriticky nemocných
      • může vyústit v krvácení nebo perforaci
      • incidence cca 3% na preventivní medikaci
      • prevence u rizikových pacientů: H2 blokátory, PPI, sukralfat, enterální výživa
    • gastroezofageální reflux
    • gastroparéza
    • paralýza střev
    • zácpa
    • průjem
   Prevence trombembolie →  více
 
   Výživa  → více
  • v akutní fázi je častý katabolický stav, doporučuje se 150-170kJ/kg
  • časně zahájená výživa (do 24 hodin) snižuje riziko komplikací u pacientů s CMP
    • malnutrice zvyšuje riziko infekce, vede k úbytku svalové hmoty apod
  • preferována výživa enterální, parenterální výživu podávat vždy co nejkratší dobu
  • při dysfagii je často nutné včas zavést nazogastrickou sondu (NGS) , která slouží nejen k aplikaci výživy a tekutin, ale je i významným opatřením proti aspiraci (prevence aspirační bronchopneumonie)

  • test dysfagie  (water swallow test)
    • v sedě či polosedě je pacientovi podána sklenice s 30 ml vlažné vody
    • pacient je požádán, aby vodu vypil a je měřen čas, za jak dlouho to zvládne 
    • norma je,  pokud pacient  30 ml vody vypije jediným polknutím během  5 sekund
    • suspektní je nález v případě více polknutí nebo při jednom polknutí trvajícím > 5s
      • doporučeno je pokus 2-3x opakovat
    • neschopnost polknout, nebo pocit dušení a vlhkého chrapotu jsou patologické a jsou indikací k zavedení NGS
  • objektivním vyšetřením je  FEES (fiberoptic examination of swallowing function) nebo videofluoroskopie (RTG při polykání baryové kaše) 
   Analgetika
  • vhodné kombinovat s anxiolytiky
  • zvážit pravidelné podávání á 6-8h
PARALEN (paracetamol) 500-1000 mg  p.o.   á 6-8 h
ALGIFEN NEO (metamizol) (5mg/ 27gtt)   30 gtt  á 6-8 h
TRAMAL (tramadol) 50 mg p.o. á 4-8 h
 
 
PERFALGAN 1000mg inj.  i.v.  á 8h
NOVALGIN 1amp/100ml FR inf 30 min á 8 h
TRAMAL (tramadol, amp/1ml/50mg)  50-100mg á 6-8 hodin 
 pomalu i.v. inj  nebo inf  ve 100ml FR
 
 
DOLSIN (pethidin, amp/1mg/50mg   nebo 2ml/100mg)  s.c., i.m.     25-100 mg á 8h
DOLSIN (pethidin, amp/1mg/50mg   nebo 2ml/100mg)  i.v.                25-50   mg á 8h

SUFENTA FORTE (sufentanyl, 1ml/50ug nebo 5ml/250ug)
0,3-1 ug/kg
SUFENTA F 5ml/250ug/ 50ml FR (1ml=5ug) inj i.v.                                  1-4 ml bolus
SUFENTA F 5ml/250ug/ 50ml FR (1ml=5ug) injektomatem i.v.              0,06-0,2 ml/kg/h

   Anxiolytika / antidepresiva

Anxiolytika

DIAZEPAM (diazepam) 5 mg tbl. p.o. á 6-8h d.p.
LEXAURIN (bromazepam) 1,5-3 mg p.o. á 8h
NEUROL (alprazolam) 0.25 mg po. á 8 h
APAURIN (diazepam) 2,5-5 mg inj. i.v. d.p
 
Antidepresiva
ZOLOFT, SERTRALIN (sertralin) 50-200mg po.
 
   Profylaxe a léčba akutních symptomatických epileptických záchvatů (ASZ) více
 
   Léčba edému/nitrolební hypertenze 
   Léčba deliria → více
 
   Polohování, péče o kůži
  • prevence dekubitů a bolestivých kontraktur
  • polohování, použití antidekubitální pomůcek
   Prevence infekce
  • používání bariérových pomůcek při kontaktu s pacientem, pečlivé mytí rukou personálu
  • prevence aspirace, včasná detekce zhoršené toalety dýchacích cest
  • u každého invazivního vstupu zvažovat jeho nutnost, ev. včas provést výměnu
    • riziko významně stoupá u flexily od 3.dne, u CŽK od 7.dne, u PMK od 5.dne
       
  • mikrobiologická monitorace
    • na JIP kultivace sputa (ev. stěr z krku a nosu) a moči 2x týdně
    • kultivační vyš. při překladu z jiného pracoviště a ev. včas pacienta izolovat (především překlady z ARO, NCH)
   Včasná rehabilitace a logopedická péče
  • co nejdříve pasivní i aktivní RHB vč. vertikalizace
  • dobrý efekt mají mechanické pomůcky    [Keller, 2013]
 
TOPlist