PREVENCE ISCHEMICKÉ CMP
Asymptomatická karotická stenóza
Aktualizováno 12.124.2014
 
 
  • prevalence asymptomatické stenózy > 50% je 2-8%, prevalence asymptomatické stenózy > 80% je 1-2%
  • prevalence stoupá s věkem
    • < 60 let - 0.5% stenos > 50%
    • > 80 let - 10% stenos > 50%
  • riziko iCMP u asymptomatické stenózy > 50% je asi 1-2%/ rok
    • oproti symptomatickým stenózám není souvislost se stupněm stenózy jednoznačná
  • zasadní studie (CEA vs. medikace)
    • ACAS   ARR 6% /5 let (5.1% vs 11%)
    • ACST   ARR 5.4% /5 let  (6.4 vs 11.8%)  při operačním riziku 2.8%
  • aktuálně probíhají studie:
    • SPACE-2  (CEA/STNT vs. medikace) 
    • CREST-2 (medikace vs CEA+medikace / STNT+medikace)
    • ACST-2  (CEA vs PTA u asymptomatických stenos)
 
AHA Guidelines 2014 - primární prevence 
  • nasadit aspirin+ statin , léčit rizikové faktory (I/C)
  • CEA lze zvažovat u stenos > 70% při nízkém peroperačním riziku (<3%). Nicméně efektivita CEA ve srovnání s moderní medikamentózní léčbou není přesně známa  (IIa/A)
  • pokud je plánována CEA, pak je doporučeno před- i pooperačně užívat aspirin (I/C)
  • je vhodné provádět roční UZ kontroly u pacientů s karotickou stenosou > 50% (IIa/C)
  • PTA lze zvažovat u stenos > 70% (dle UZ). Nicméně efektivita PTA ve srovnání s moderní medikamentózní léčbou není přesně známa  (IIb/B)
  • u pacientů s vysokým rizikem komplikací CEA/PTA není efektivita těchto výkonů ve srovnání s medikamentózní léčbou známa (IIb/B)
  • screening k detekci asymptomatické stenózy v populaci s nízkým KV rizikem není doporučen (III/c)
     
 
 I.  Antiagregace a agresivní léčba rizikových faktorů
  • konzervativní léčba je základem léčby u všech pacientů s karotickou stenózou
  • novější práce ukazují relativně nízké riziko iCMP při agresivní konzervativní terapii karotické stenózy (~ 1.68%/rok)   [Raman, 2013]
     
  • antiagregace
    • ASPIRIN 100-300 mg/d
    • ev. při nesnášenlivosti či KI lze podat CLP
  • agresivní korekce rizikových faktorů
    • TK < 135/85 (u DM 130/80)
      • preferenčně užít ACE-I
    • statin cílové hodnoty lipidů zde
      • ideálně LDL<2mmol/l, chol < 4mmol/l
    • glyk Hb < 6%
    • nekouřit
    • redukce příp. obezity
      • obvod pasu ženy/muži  <80/<94 cm
    • fyzická aktivita
 II. Operační léčba (CEA) nebo angioplastika
  • pouze za podmínky peroperačních komplikací pracoviště <3%
  • studiemi SAPPHIRE a CREST prokázana z hlediska bezpečnosti rovnocenost PTA/STNT a CEA
    • studie ACT 1 prokázala srovnatelnou bezpečnost i u asymptomatických stenos  [Rosenfield, 2016]
  • pacienti s rozsáhlejším postižením bílé hmoty na CT/MR (ARWMC score ≥ 7)  by měli být řešení spíše CEA (studie ICSS )
     
  • při zvažování CEA/PTA je třeba brát v úvahu několik, níže uvedených aspektů, které pomohou selektovat vysoce rizikové pacienty:
 Pacienti vhodní k preventivní CEA u asymptomatické karotické stenózy
      (progredující) stenóza > 80%
      hypoechogenní nebo heterogenní exuclerované pláty
      přítomnost mikroembolizace dle TCD/TCCD
      průkaz němých infarktových ložisek na CT/MR
      porucha VMR
      oblenění toků intrakraniálně dle TCD/TCCD
      mužské pohlaví
      věk < 75 let
 
► Závažnost stenózy
  • závislost tíže stenózy a rizika iCMP není tak jednoznačná jako u symptomatických stenóz
  • řada prací však tuto závislost prokazuje 
  • obecně je tendence řešit asymptomatické stenózy >80%
► Progrese stenózy v čase
  • řada studií ukazuje vyšší riziko iCMP u progredujících stenóz > 80%
  • zdá se, že především rychle progredující stenózy jsou spojeny s vyšším rizikem iCMP
  • není konsensus, jak často pacienty kontrolovat
    • dle různých doporučení á 6-12 měsíců u stenóz nad 50%
► Morfologie plátů
  • vyšší riziko u plátů:
  • výsledky různých prací jsou často konfliktní

MR vyšetření AS plátů

► Průkaz mikroembolizací pomocí TCD/TCCD
  • souvislost embolických signálů s rizikem infarktu byla prokázána u symptomatických i asymptomatických stenóz   
  • častěji se vyskytují u nestabilních, hypoechogenních, exulcerovaných, málo kalcifikovaných plátů
► Průkaz němých ischemií
  • dle některých prací koreluje výskyt němých ischemií na CT/MR se stupněm stenózy a typem plátu (především plátů exulcerovaných)
  • naopak ve studii ACAS nebyla korelace němých ischemií se stupněm stenózy prokázána
  • benefit CEA u pacientů s němými lézemi sice studiemi nebyl prokázán, v klinické praxi je však jejich nález většinou pokládán za podpůrný faktor k indikaci CEA
► Vliv kontralaterální stenózy či okluze ACI
  • srovnání studií je obtížné a je limitováno malým počtem subjektů
  • zdá se, že riziko iCMP u oboustranné karotické stenosy je vyšší, než u jednostranného postižení (relativní riziko 2.35) [Irvine, 1998]
  • ve studii ACAS  měli pacienti s kontralaterální okluzí v konzervativní větvi méně iCMP než pacienti operovaní (3.5% vs 5.5%)
  • dle odhadů je riziko CEA při kontralaterální okluzi asi 2x vyšší
    • ve studii ACE  to ale bylo až 12.3% !!!!
► Pohlaví
  • ve studii ACAS bylo operační riziko žen vyšší než u mužů ( 3.6% vs 1.7%), podobné výsledky přinesly i některé další menší studie
  • jiné studie tento rozdíl rizik dle pohlaví nepotvrdily
  • konsensus není, u žen je ale tendence k větší zdrženlivosti
► Věk
  • věk není absolutní kontraindikací CEA, je třeba vzít v potaz biologický stav pacienta, očekávanou délku života i další rizikové faktory 
  • je tendence operovat pacienty mladší 75 let
    • ve studii ACAS byl věk > 80 let kontraindikací
    • ve studii ACST byl u pacientů > 75 let benefit relativně malý  (ARR 3.3% / 5 let)
    • u asymptomatických stenóz byla referována vyšší mortilita u pacientů >75 let oproti pacientům < 75 let    [Rajamani, 2013]
► Oblenění intrakraniálních toků a porucha vazomotorické reaktivity (CVR)
  • data ukazují vyšší riziko iCMP u pacientů s porušenou vazomotorickou reaktivitou (VMR) a obleněním toků intrakraniálně 
  • metody k detekci VMR
    • neurosono
    • MRA+MR perfúze
    • CT perfúze po aplikaci acetazolamidu   [Kang, 2008]
      • zvýrazní se rozdíl v perfúzi hemisfér
    • SPECT po aplikaci acetazolamidu  
      • zvýrazní se rozdíl v perfúzi hemisfér
 
 
TOPlist