Stenookluzivní postižení vertebrobazilárního řečiště
Aktualizováno 11.10.2013
 
 
  • vertebrobazilární (VB) povodí bývá často postiženo aterosklerózou (AS), i když méně ve srovnání s povodím karotickým
    • incidence ~ 20–40 % všech pacientů s cerebrovaskulárním onemocněním
    • převažuje postižení odstupového úseku (V0)
  • kromě AS mohou perfúzi tohoto teritoria zhoršovat i další nálezy resp. jejich kombinace
    • hypoplazie, aplazie
    • variety v průběhu (kinking, coiling
    • mechanický útlak ve foramen vertebrale (bow-hunter syndrom)
    • steal syndrom při postižení a.subclavia
    • disekce
  • stenóza může vést k embolizační či hemodynamické příhodě
 
 
  • v případě stenóz či okluzí v proximálních úsecíh existují bohaté možnosti kolaterálního oběhu:
    • retrográdně z kontralaterální AV
    • z a.occipitalis
    • z tr. thyreocervicalis
   
 
  • asymptomatické stenózy (nejčastěji)
  • v případě stenózy a.subclavia bývá oslabení pulsu a nižší TK na postižené končetině
  • tranzientní příznaky hypoperfúzní (nejčastěji vertigo)
  • mozkový infakrt (viz klinické syndromy zde)
 
Neurosonologie
  • metoda 1.volby - neinvazivní, nezatěžující,  dostupná a levná metoda
  • podrobnosti k UZ nálezům viz zde
 
 
CT angiografie/MR angiografie
  • preferenčně CT angiografie
   
   
 
Digitální subtrakční angiografie (DSA)
  • dnes se provádí až v rámci vlastní PTA
 
  • pacienti se symptomatickou vertebrální stenózou mají vyšší riziko recidivy než pacienti se stenózou karotidy [Flossmann, 2003]
  • základem je agresivní medikamentózní terapie
Konzervativní léčba     (AHA/ASA 2014 I/C)
  • úprava životního stylu
  • antiagregace
    • asymptomatické stenózy
      • ASA 81-325 mg (u asymptomatických stenóz)
      • při alergii na ASA podat CLP nebo Aggrenox
    • symptomatické stenózy
      • ASA 81-325 mg
      • Aggrenox
      • clopidogrel 75 mg
  • statin (→ cílové hodnoty lipidů)
  • léčba dalších  rizikových faktorů → více
Angioplastika a.vertebralis
  • chybí větší randomizovaná data o vyšší účinnosti oproti konzervativnímu postupu
    • menší soubory ukazují na bezpečnost a úspěšnost angioplastik u vertebrálních tepen (0–3 % periprocedurálních komplikací, úspěšnost až  97%
    • restenózy až v 43 % případů s maximálním výskytem do 12 měsíců po výkonu (většinou asymptomatické)
  • dobré výsledky jsou referovány i u angioplastik v intrakraniálním VB povodí  [He, 2013]
  • PTA se zvažuje u stenózy > 50% při selhání agresivní medikamentózní terapie (AHA/ASA 2014 IIb/C)
Operační řešení stenóz a.vertebralis
  • verterbrální endarterectomii , vertebrální transpozici apod lze zvážit při selhání agresivní medikamentózní terapie (AHA/ASA 2014 IIb/C)
Angioplastika a.subclavia / karotido-subklaviální bypass
  • u asymptomatických pacientů není intervence obecně doporučována (AHA/ASA 2011 III/C)
    • výjimkou jsou pacienti u nichž je plánováno využití a.mamilaris interna pro revaskularizaci myokardu (je v ní steal podobně jako v a.vertebralis a nemohla by tak sloužit jako přívodná tepna)    (AHA/ASA 2011 IIa/C)
  • intervenční řešení u symptomatických pacientů
    • TIA/CMP ve VB povodí
    • klaudikace na HK
       
  • indikace bypassu u symptomatických pacientů s nízkým peroperačním rizikem (AHA/ASA 2011 IIa/B)
  • u pacientů s vysokým operačním rizikem je alternativou PTA (AHA/ASA 2011 IIa/C)
       Příprava a monitorace pacientů je obdobná jako u angioplastik v karotickém řečišti (→ více )
 
 
 
TOPlist