Spontánní intracerebrální krvácení
 
 

http://www.strokecenter.org/wp-content/uploads/2011/08/Evidence-Based-Management-of-Intracerebral-Hemorrhage.pdf

Cíle terapie
  • zástava krvácení
    • snížení krevního tlaku (< 160/90 mm Hg)
    • urgentní úprava koagulačních parametrů
    • ev. ošetření zdroje
  • léčba nitrolební hypertenze
  • zvážení operačního řešení a zavedení EDH
 4. Operační léčba
 4.1 Monitorace ICP
  • zavedení možné až  po úpravě koagulační parametrů, indikace u ICH nejednoznačné
  • pacienti s GCS ≤ 8 s rozsáhlým hematomem, hemocefalem nebo hydrocefalem (AHA/ASA 2015  IIb/C)
  • čidlo intraparenchové nebo intraventrikulární (výhodou je, že umožňuje i drenáž)
  • hlavní rizika: krvácení, infekce (riziko je vyšší u intraventrikulárních katetrů)
  • čidlo ponechat max. 5-7 dní, poté roste riziko infekce a klesá přesnost měření
  • léčba ICP dle protokolů u kraniotraumat
    • CPP 50-70 mmHg
    • ICP < 20mm Hg
 4.2 Zevní komorová drenáž
  • řešení akutního obstrukčního hydrocelalu  (AHA/ASA 2015  IIa/B)
  • hlavně u masivních hemocefalů (hlavně ve III. a IV.komoře) a expansivně se chovajících cerebelárních hematomů
    • nutná pečlivá monitorace stavu vědomí a opakované CT (á 8 h)
    • léčit na pracovišti schopném akutně zavést EDV a monitorovat ICP
  • moderní drenáže umožňují měření ICP
 4.3 Evakuace hematomu
  • uvolnění tlaku hematomu na okolní tkán může redukovat sekundární poškození, kraniotomie je však zatížena komplikacemi vč. pokračujícího krvácení
  • užitečnost operace není u většiny pacientů známa a indikace k evakuaci ICH je nadále kontroverzní (AHA-ASA 2015 IIb/A)
    • studie STICH  a STICH II neprokázaly benefit operace oproti konzervativnímu postupu (do 48h, lobární hematomy 10-100ml, bez hemocefalu)
  • urgentní evakuace ICH (< 4h) nezlepšuje outcome a mortalitu a může navíc zvyšovat riziko krvácení (AHA/ASA 2015  IIb/A)
Indikace k operaci
  Operace (12-96h od vzniku) indikována:
  • supratentoriální hematom cca 30-60ml, < 1cm od povrchu mozku + současně progrese poruchy vědomí či ložiskového nálezu při jeho expansivním chování (AHA/ASA 2015 IIb/C)
     
  • mozečkové hematomy > 3cm (> 10ml),  komprese kmene nebo rozvoj obstrukčního hydrocefalu  (AHA/ASA 2015 I/B)
    • nejsou k dispozici randomizované studie (cerebelární krvácení byla většinou vylučujícím kritériem)
    • není doporučeno pouhé zavedení ventrikulárního katertru bez současné evakuace hematomu   (AHA/ASA 2015 III/C)
  • součastí výkonu je i případné ošetření zdroje krvácení 
    • především akutní ošetření aneuryzmat, kde je vysoké riziko časného rebleedingu
  Operace není indikována:
  • hluboko uložený hematom, hematom 60ml a GCS ≤ 8
    • vysoká mortalita ~80-90% , výsledky konzervativní i operační léčby se dle studie STICH neliší
  • supratentoriální hematom < 30ml
  • kmenové hematomy
  • cerebelární hematom < 3 cm, bez komprese kmene
  • urgentní operace <4 h od vzniku

Typy operačních výkonů
  • osteoplastická kraniotomie s evakuací hematomu ev. i s dekompresní kraniektomií
  • dekompresní kraniektomie (s nebo bez evakuace hematomu) může být život zachraňujícím výkonem u pacientů v komatu s přetlakem středových struktur a na léčbu rezistentní IC hypertenzí   (AHA/ASA 2015 class IIb/C)
  • stereotaktická evakuace hematomu (ev. s aplikací tPA) - zatím experimentální postup, klinická užitečnost nejistá (AHA/ASA 2015 IIb/B)

       Evakuace mozečkového hematomu a zavedení EDV (šipka)


Stereotaktická evakuace hematomu (Vespa, Neurocritical Care. 2005)

 4.4 Ošetření zdroje krvácení
  • zdroj bývá prokázán převážně u atypických hematomů a mladších pacientů bez hypertenze
  • akutní řešení indikováno u aneuryzmat, kde je vysoké riziko časného rebleedingu
  • akutní řešení ostatních zdrojů krvácení se řídí obecnými indikacemi k operaci
    • většinou expanzivní chování hematomu, 30-60 ml, GCS > 8
    • mozečkový hematom komprimující kmen (většinou > 3 cm)
  • malformace jsou mnohdy komplikované a vyžadují multidisciplinární přístup (kombinace endovaskulární, operační i radiační terapie)
 
 4.5 Operační léčba u intraventrikulárního krvácení
  • IVH u 45% pacientů s ICH
    • primární 
    • sekundární (propagace ICH do komor)
       
  • zevní komorová drenáž může být užitečná, zvlášť u pacientů s poruchou vědomí  (AHA/ASA 2015 IIa,B)
  • nitrokomorová aplikace tPA může usnadnit a urychlit evakuaci trombu z komor, zdá se bezpečná, klinický efekt  nejasný (AHA/ASA 2015 IIb/B)
    • studie CLEAR-IVH - systémové krvácení 4%, ventriculitis 2%
    • studie CLEAR III - nezvyšuje počet pacientů s mRS 0-3, ale snižuje mortalitu o 10% bez nárůstu pacientů ve vegetativním stavu
  • alternativou je endoskopická evakuace hematomu s ventrikulostomií, ev. VP shunt či lumbální drenáž, přínos je nejasný  (AHA/ASA 2015 IIb/B)
 
TOPlist