ZOBRAZOVACÍ METODY / NEUROSONOLOGIE
Vyšetření intrakraniálních tepen
 
 
  • většinou  využíváme TCD přístroj (možnost využití headframu)
  • odrazem UZ signálu detekujeme plynové či pevných mikročástice (od 0,3mm) v oběhu
    • HITS (High Intensity Transient Signal)
    • MES (MicroEmbolic Signal)
  • dle intenzity signálu lze odlišit původ : krevní komponenta < pevné ME < plynové ME
 
Klinické využití
  • etiologická dif dg. iCMP vč TIA, pozitivní nálezy mikroembolů podporují podezření na embolickou etiologii
    • detekce nestabilního AS plátu (exulcerovaný s nasedlým trombem a arterio-arteriálními embolizacemi)
    • jiné zdroje embolizace (např. aortální oblouk)
    • detekce kardioembolizace (vč. paradoxní embolizace přes PFO či jiné zkraty)
    • detekce vzduchové embolizace (poranění žíly, iatrogenně)
  • detekce mikroembolizací u asymptomatické stenózy ACI
  • posouzení úspěšnosti antitrombotické léčby (pokles/vymizení HITS)
  • monitorace v průběhu PTA, CEA ev. při operacích v ECC (viz níže)
 
Technické provedení
  • kontinuální TCD monitorace z temporálního přístupu po dobu 15-60 min s využitím fixátoru sondy 
  • detekujeme tranzitorní signály s vysokou intenzitou (High Intensity Transient Signals - HITS)
    • jsou jednosměrné
    • mají typický zvuk
    • trvání < 300 milisekund (většinou 2-100ms)
    • amplituda > 3 dB nad pozadím (3-60dB)
  • k registraci a vyhodnocení záznamu je využíváno softwarové vybavení TCD přístrojů schopné odlišení HITS od artefaktů
    • odlišení HITS od artefaktů je využití multi-gate snímání, kdy je prováděn záznam současně z několika vzorkových objemů, umístěných v různé hloubce a následně je sledováno časové zpoždění zachycených MES, odpovídající pohybu částic cévou (artefakty nemají časový posun) - zpoždění 0.5-10mm
  • nastavení přístroje (variabilní protokoly studií) :
    • 20-120 minut (až 8 hod), jedno či více vyšetření
    • bilaterálně či unilaterálně M1(50-59 mm insonační hl.)
    • 2MHz sonda
    • scale -100 až 150 cm/s (PRF 6,5 kHz)
    • nižší gain
    • nízkou akustickou intensitu ( 33mW/cm2)
    • vzorkovací objem 4mm až 12- ale konstantní(5mm)
    • 64- bodová FFT o délce 10ms, overlap 60%
    • High pass filter 100Hz
Klinické poznámky
  • produkce MES může být  přechodná, periodická
    • 1 neg. vyš. neznamená nepřítomnost ⇒ problém validity monitoringu a tedy správné identifikace rizikových pacientů
    • většina pacientů s významnou stenózou karotidy bude mít nakonec nález MES – vše záleží na době a počtu opakování monitorace
  • monitorace může hlavně identifikovat období přechodně zvýšeného rizika
    • nejvyšší záchyt je u recentně symptomatických karotických stenóz, po čase počet MES klesá
    • CEA snižuje signifikantně množství MES, její odložení snižuje její efekt
    • incidence MES je  vyšší u těžších stenóz
      • > 70%    23.5%
      • 50-70%  3.4%
    • záchyt HITS je častější u pacientů po mozkovém infarktu než u TIA a signifikantně vyšší oproti  asymptomatické stenóze
  • aplikace i.v. antiagregancia  (ASA) u pacientů s TIA či minor stroke vede k snížení množství MES
  • dlouhodobá / opakovaná monitorace zvýší záchyt embolizací hlavně u asymptomatických stenos
  • přítomnost MES u asymptomatické stenosy nad 50% je nezávislým prediktorem ipsilaterální iCMP/TIA
    • roční riziko ipsilaterální iCMP/TIA  7.1% (záchyt MES) vs. 3%   [Markus, 2010]
 
  • monitorování průtoku mozkovými tepnami (nejčastěji ACM) v průběhu operace nebo endovaskulárního výkonu:
    • na extrakraniálních magistrálních tepnách
    • při operaci kardiochirurgické
    • při operaci neurochirurgické
  • k monitoraci je třeba fixační rám, ideální je monitorace oboustranná
  • posuzují se:
    • průtokové rychlosti (PSV, EDV) a jejich změny v průběhu výkonu a po jeho ukončení
      • je třeba hodnotit nejen patologicky nízké, ale i patologicky vysoké hodnoty (hyperperfúze)
    • změny PI a RI
      • patologický pokles (hyperperfúzní sy)
      • patologický vzestup (distální okluze)
    • další patologické fenomény (mikroembolické signály, arytmie atd.).
Indikace shuntu v průběhu CEA
  • v průběhu CEA je kritickým okamžikem zasvorkování přívodných tepen (ACC, ACI i ACE), během něhož se hodnotí změny průtoku v ACM (po asi 30s)
  • pokles průtokové rychlosti Vmean by po zasvorkování měl být <60% původní rychlosti + by neměla být výsledná Vmean po zasvorkování < 30 cm/s.
    • při splnění uvedených podmínek lze bezpečně operovat bez shuntu
    • při operaci v lokální/svodné anestezii, není třeba ihned zavést shunt ani v případě výraznějšího poklesu průtoku po umístění svorek. Operatér je ale na případnou potřebu zavedení shuntu upozorněn a v případě změn stavu vědomí nebo hybnosti pacienta je pak možné k shuntingu neprodleně přistoupit (potřeba shuntu tak může klesnout až k 10%)
Monitorace na konci CEA
  • detekce mikroembolizace při odstranění svorek z magistrálních tepen
  • změny periferní rezistence a průtokových rychlostí
    • hyperperfúze při selhání vazomotorické regulace (vysoké toky, nízká rezistence)
    • hypoperfúze naznačující možnost trombózy operované tepny (nízké obleněné toky, snížená rezistence)
 
TOPlist