Coiling aneuryzmatu
 
 
 
Průběh výkonu
  • s ohledem na klinický stav pacienta informovat o plánovaném výkonu, jaký je jejho přínos,  možné komplikace i alternativy
  • u plánované aplikace stentu je nutná antiagregační příprava → viz zde
  • před výkonem zavést PMK, 2 flexily
  • většinou probíhá v CA
    • prevence nebezpečných pohybů v klíčových momentech výkonu (riziko perforace tepny)
    • větší komfort pro nemocného i operatéra
    • snadnější řešení kompliakcí
    • vhodná je TCD monitorace (detekce embolizací u parciálně trombotizovaných aneuryzmat)
  • v úvodu se podává HEPARIN 3000-5000jj i.v. ke snížení rizika trombembolie
    • u čerstvého SAK jen 2000jj, ev. podat heparin po aplikaci prvních spirál do výdutě
    • během výkonu sledovat APTT, dle výsledku řídit další podávání heparinu
    • mít po ruce PROTAMIN pro případ ruptury výdutě → viz zde
  • přístupová cesta
    • nejčastěji a.femoralis
    • a.radialis, brachialis nebo axillaris, vzácně karotida
  • vodící katetr a mikrokatetr je nutné k prevenci vzniku trombů kontinuálně proplachovat heparinizovaným fyziologickým roztokem
  • během výkonu je využíván road-mapping
  • první spirála musí být stabilní, vytváří konstrukci, která je vyplňována dalšími menšími spirálami  
  • kličové je i rozhodnutí o umístění poslední spirály:
    • neúplné vyplnění výdutě nese riziko progrese aneryzmatu a rebleedingu
    • naopak nadbytečná spirála se obtížně zavádí a vytahuje, může se při stahování předčasně odpoutat a vyklouznout do mateřské tepny
  • po výkonu je pacient hospitalizován na NCH nebo neurologické JIP a monitorován
 
Komplikace v průběhu výkonu, jejich prevence a léčba
  • vycestování části odpoutané spirály do mateřské tepny,  její posun krevním proudem distálně 
    • riziko hlavně u aneu se širokým krčkem ev. při vytahování nevhodně usazené spirály
    • lze použít endovaskulární lasa, publikovány byly i zkušenosti s MERCI katetrem [Kung, 2012]
  • periprocedurální ruptura aneuryzmatu   
    • postihuje v naprosté většině čerstvě krvácející malá aneuryzmata  
    • prevence: CA k zamezení pohybů pacienta, používat vhodný mikrokatetr a jemné spirály
    • v případě ruptury zrušit heparinizaci protamin sulfátem, pokusit se co nejdřív kompletně uzavřít výduť
    • pokud nelze aneuryzma uzavřeno endovaskulárně, zvážit urgentní neurochirurgickou intervenci
  • tromboembolické příhody    
    • většinou časné, vzácně pozdní
    • prevence:
      • dostatečná heparinizace
      • šetrná manipulace
      • kontinuální proplachování vodícího katétru i mikrokatetru
    • v případě trombotického uzávěru větší tepny lze podat  Ilb/IIIa blokátory destičkových receptorů  (abciximab, eptifibatide) intravenózně ev. malý bolus intraarteriálně  viz zde     [Jones, 2008]
    • tPA spíše ne pro riziko hemoragie
  • vazospazmy
    • část  vazospazmů je tranzientních a odezní po odstranění či posunutí katetru
    • v úvodu lze začít při dostatečném TK kontinuálním nimodipinem i.v. →  viz zde
    • při přetrvávání vazospazmu aplikovat lokální vazodilatancia (PAPAVERIN, NIMODIPIN, LEKOPTIN, MgSO4) →  viz zde
 

Medikamentózní léčba po výkonu

  • při vysokém riziku tromboembolie lze pacienta ponechat do 2.dne  na kontinuálním heparinu (aPTT ~ 2-2,5)
  • u aneuryzmat se širokým krčkem a při vyklenování spirál do mateřské tepny podat jako prevenci tromboembolie ASA 100mg/d
  • u stentem asistovaného coilingu podávat duální antiagregaci (ASA 100 mg+CLP 75mg/d) po dobu 1-3 měsíců  → viz zde

Sledování stability uzávěru EV ošetřených aneuryzmat
  • u EV léčby trvá delší dobu, než je aneuryzma plně vyřazeno z cirkulace, oproti clippingu je vyšší procento nekompletních uzávěrů s parciálním plněním vaku a nutností opakované embolizace (MRA/DSA kontroly k včasnému odhalení rekanalizace nebo přerůstání výdutě)
    • ve studii ISAT byla nutnost opakovaného výkonu u EV léčby 17.4% oproti 3.8 % v NCH větvi
    • CTA není vhodné pro výrazné artefakty       
       
  • kontrolní RTG za 3-6 týdnů po výkonu
    • kontrola polohy spirál v základních projekcích (zda se tvar a struktura shluku spirál nemění a zda se nemění jejich poloha ve vztahu ke strukturám skeletu)
    • změna tvaru nebo polohy budí podezření na stlačení spirál ve vaku nebo k jejich vtlačení do trombu (provést MRA/DSA)
  • MRA  - 3 měsíce po výkonu (ne dříve pro riziko dislokace coilů v magnetickém poli)
    • při podezření na reziduální plnění výdutě doplnit DSA
  • DSA - nejspolehlivější metoda k posouzení stability embolizace, umožní přesné srovnání informuje o hemodynamice reziduálního plnění vaku
3-6 týdnů
RTG
3 měsíce
MRA
6-12 měsíců
DSA
 
Výsledky endovaskulární léčby, porovnání endovaskulární a chirurgické léčby
  • technickou úspěšnost EV léčby ovlivňuje:
    • zkušenost pracoviště
    • věk a klinický stav pacienta
    • ev. přítomnost vazospazmů či elongace přístupových tepen
  • nevýhodou EV terapie je menší stabilita uzávěru u velkých aneuryzmat, aneuryzmat se širokým krčkem nebo s intrasakulární trombózou 
    • u malých výdutí je kompletní okluze dosaženo v ~ 70-90%
    • u velkých až gigantických výdutí v ~ 50%
  • nekompletní uzávěr vede k reziduálnimu plnění části vaku
  • příčiny inkompletního uzávěru:
    • neúplné vyplnění krčku během výkonu
    • stlačení spirál hemodynamickým působením před překrytím krčku neointimou
    • vtlačení a posun spirál do trombu, který byl uvnitř výdutě
  • inkompletní uzávěr může vést vlivem pulzujícího tlaku krve ke zvětšování výdutě, nicméně  léčbu EV je možné opakovat a doplnit do vaku další spirály  
 
TOPlist