Nový blok - dvojitým kliknutím zde, zahájíte úpravu bloku...

MEDIKACE
Antikoagulační terapie
Aktualizováno 14.06.2016
 
 
  Rozdělení antikoagulancií

 I. Parenterální antikoagulancia
      heparin  → více
     nízkomolekulární hepariny (LMWH)  → více
 
  II. Perorální antikoagulancia
     antagonista vitamínu K (warfarin)
     nová perorální antikoagulancia → více
- přímé inhibitory trombinu, tzv. „gatrany“ (dabigatran)
             - inhibitory faktoru Xa, tzv. „xabany“  (rivaroxaban, apixaban)
             
 
 
Srovnání výsledků studií s novými perorálními antikoagulancii
  Indikace antikoagulační terapie
  • při rozhodování o nasazení antikoagulační léčby je třeba vycházet z individuálního posouzení a odhadu rizika a benefitu  → stratifikace rizik antikoagulační terapie
  • vyšší věk ani hemoragická transformace ischemie nejsou jednoznačnou kontraindikací následné antikoagulace
    • dle subanalýzy studie AVERROES je u pacientů > 75 let apixaban účinější než aspirin při srovnatelném riziku krvácení  [Aymes, 2015]
    • u pacientů > 75 let bylo riziko iktu/embolizace 7.5% (ASA) vs. 1% (apixaban), riziko krvácení 4.9 vs 4.7%
  • kontraindikací není s ohledem na risk/benefit ani zvýšené riziko pádů u starších pacientů (AAN guidelines 2014)
    • u pacientů s CHADS2 ≥2 je warfarin bezpečnější na ASA nebo žádná terapie i při zvýšeném riziku pádů
    • starší pacienti s rizikem iktu >2%/ročně by museli spadnout víc jak 300x ročně, aby warfarin nebyl považován za optimální léčbu  [Garwood, 2008] 
  • u pacientů s vysokým rizikem krvácení jsou alternativou k warfarinu nová perorální antikoagulancia (NOAK) , aspirin odpovídající alternativou není
    • účinnost ASA u fibrilace síní je sporná, dle řady prací je riziko krvácení při antiagregaci nezanedbatelné (dle studie WARSS je riziko major krvácení cca 1,5%/rok)
    • dle subanalýzy studie AVERROES je u pacientů > 75 let apixaban účinější než aspirin při srovnatelném riziku krvácení  [Aymes, 2015]
    • u pacientů s vysokým HAS-BLED skóre není jasné, zda je antiagregace skutečně bezpečnější než warfarin (resp. než NOAK)
  • u pacientů se zvýšeným rizikem IC krvácení jsou preferována NOAK oproti warfarinu, u pacientů se zvýšeným rizikem GIT krvácení je mezi NOAK preferován apixaban
     
  • aktuálně probíhají studie s NOAK u pacientů s embolickým iktem nejasné etiologie (vyloučeni jsou pacienti s lakunárními infarkty, které jsou většinou důsledkem arteriolopatie))

    akutní terapie ischemické CMP (kontroverzní)
    prevence kardioembolické iCMP
    disekce (kontroverzní)
    trombóza hlubokých mozkových žil a/nebo splavů
    systémová trombembolie a hyperkoagulační stavy
 
 
 
Akutní terapie iCMP →  více

Prevence kardioembolické iCMP více
  • embolizace do mozkové cirkulace ze srdce je příčinou asi 20-30% iCMP
  • nejčastěji k embolizaci dochází na podkladě:
    • fibrilace síní (50%)
    • nerevmatických a revmatických chlopenních vad
    • ICHS
  • u většiny pacientů s kardioembolickou iCMP  je indikována antikoagulace (pokud není kontraindikována)
    • s příchodem nových perorálních antikoagulancí kontraindikací ubývá a samotná ASA není adekvátní alternativou antikoagulační léčby
Disekcevíce
Trombóza žil a splavů  více
  • antikoagulační terapie (parent.+následně po.)
Nekardioembolické ikty
  • na základě výsledků  studií WARSS, WASID, ESPRIT  u pacientů s iktem arteriálního původu antikoagulační terapie není doporučena (s výjimkou disekce a hyperkoagulačních stavů
  • podání warfarinu lze zvážit v případě selhání veškeré antiagregační terapie (např. při podezření na nerozpoznanou kardioembolizaci)
Přehled studií s antikoagulací u iktů arteriálního původu
 
  Antikoagulační  léčba a renální funkce
  • specifickou skupinu představují nemocní s renální insuficiencí
  • jediný lék, který je u pokročilých fází renální insuficience k dispozici, je warfarin
    • obecně rizikový
    • je vystupňované riziko lékových interakcí
    • riziko warfarinem indukované nefropatie (náhlé zhoršení renální funkce, charakteristické krvácením do glomerulů a přítomností erytrocytárních válců v tubulech)
    • nepříznivě zasahuje do metabolismu kosti, což prohlubuje tzv. adynamickou kostní chorobu a zároveň přispívá i ke vzniku cévních kalcifikací.
    • warfarin zvyšuje riziko kalcifylaxe – rozsáhlé a obtížně hojitelné kožní léze
    • u dialyzovaných již riziko krvácení převýší profit
  • k dispozici jsou i data o NOAK u pacientů ve stádiu CKD 3 a 4
    • u těchto nemocných jsou NOAK bezpečná a účinná (např. dle subanalýz ROCKET AF) - redukce rizika krvácení až o 60% oproti warfarinu
    • apixaban i rivoraxaban lze podávat v redukované dávce až do GF 0,25 ml/s
Chronic Kidney Disease – CKD
  CKD 1
> 90 ml/min
  CKD 2 60-89 ml/min
  CKD 3A 45-59 ml/min
  CKD 3B 30-44 ml/min
  CKD 4 15-29 ml/min
  CKD 5 < 15 ml/min / dialýza
 
TOPlist