MEDIKACE / ANTIKOAGULACE
Heparin

   
  • prevence a léčba hlubokých žilních trombóz a trombembolických komplikací
  • léčba embolizace a. pulmonalis
  • prevence a léčba DIC
 
Absolutní
  • stavy s vysokým rizikem závažného krvácení
    • čerstvé krvácení do zažívacího traktu
    • intrakraniální krvácení
    • nekontrolovaná hypertenze
    • hemoragická diatéza (hemofilie, těžká trombocytopenie)
  • heparinem indukovaná trombocytopenie (HIT)
Relativní
  • stavy se zvýšenou pohotovostí ke krvácení, kde nebezpečí možného krvácení musí být zváženo proti závažnosti trombotického stavu, jakým je trombóza velkých cév, stav bezprostředně po cévní rekonstrukci apod.
 
  • heparin se uplatňuje jako katalyzující kofaktor pro antitrombin III (AT III)
    • AT III je α2-globulin syntetizovaný v játrech, a je  inhibitorem trombinu (FIIa) a dalších sérových proteáz (F IXa, Xa, XIa), se kterými vytváří ireverzibilní komplexy
    • bez antitrombinu nemůže heparin rozvinout svůj účinek
  • heparin uvolňuje lipoproteinovou lipázu z endotelií, což podmiňuje jeho antilipidemický účinek
  • snižuje adhezivitu destiček k endotelu
  • snižuje vyplavování destičkového růstového faktoru
  • vykazuje mírný antihistaminový účinek
 
  • po nitrožilní aplikaci působí heparin prakticky okamžitě
  • biologický poločas je přibližně 1-2 hodiny (v závislosti na dávce), a proto je vhodnější kontinuální infuze než intermitentní nitrožilní aplikace
  • po podkožní aplikaci je dosaženo maximálních plazmatických hladin za 2-4 hodiny
  • heparin se váže na plazmatické bílkoviny, z nichž některé (zvláště u zánětlivých nebo nádorových chorob) neutralizují jeho antikoagulační aktivitu
  • biotransformace probíhá v játrech a RES, částečně je vylučován močí se zachovaným zbytkem aktivity
  • heparin neprochází placentární bariérou a nepřestupuje do mateřského mléka
Miniheparinizace
  • HEPARIN (1 amp=25000 IU/5ml)  :   5000 IU s.c. á 8-12 hod
  • monitorace účinku netřeba
Plná heparinizace
  • před zahájením terapie odběr AT III, APTT, INR a krevní obraz (KO)
  • naředíme HEPARIN 4 ml heparinu (= 20 000 IU) + 16 ml FR  (1ml=1000IU)
  • zahajujeme-li bolusem, obvyklá dávka je 50/IU/kg s maximem 5000 IU       
  • cílové aPTT:  65-105 s
  • iniciální dávky pro kontinuální infusi i.v. heparinu
Hmotnost (kg) Kontinuální infuse
    (IU/hodinu)   
ml/hod
< 50 500 0.5
50-59 600 0,6
60-69 700 0.7
70-79 800 0.8
80-89 900 0.9
90-99 1000 1.0
100-109 1100 1.1
110-119 1200 1.2
> 119 1400 1.4
  • aPTT odebrat 6 hodin po zahájení terapie
  • dle výsledku upravujeme dávku následovně:
aPTT (sek) Stop infúzi Změna dávky (IU/hod) Kontrola aPTT
< 40 - + 250  IU/hod + 0.25 ml/hod    za 6 hod
40-49 -  + 150  IU/hod + 0.15 ml/hod za 6 hod
50-59 -  + 100  IU/hod + 0.1 ml/hod    za 6 hod
60-90 - - - -    druhý den ráno
91-100 - - 100  IU/hod - 0.1 ml/hod  za 6 hod
101-120 -  - 150  IU/hod - 0.15 ml/hod za 6 hod
> 120 na 60 minut - 250  IU/hod  - 0.25 m/hod   za 6 hod
  • při dosažení terapeutických hladin kontroly á 12h
  • při heparinizaci nepodávat intramuskulární injekce!

  • krvácivé komplikace neutralizace účinku viz zde
  • heparinem indukovaná trombocytopenie (HIT)
  • osteoporóza při dlouhodobé léčbě (terapie > 6 měsíců)
  • alergické reakce
  • hyperkalémie, hyperaldosteronismus
   Heparinem indukovaná trombocytopenie (HIT)
  • při podávání heparinu déle než několik dní je zapotřebí monitorovat trombocyty (nejlépe denně)
  • u pacientů postižených HIT se paradoxně vyvíjejí trombotické komplikace (HITTS – HIT with trombotic syndrome), tzv. syndrom bílého trombu, které jsou nejspíše vyvolané in vivo probíhající aktivací destiček
 
 HIT II.typu - vznik mezi 4-14.dnem, ale někdy i do 12 hodin po podání
  • pokles destiček obvykle pod 100 000 na podkladě protilátkové reakce (obvykle IgG) proti komplexu heparin-destičkový faktor IV
  • u 50% pacientů léčených heparinem dojde k tvorbě protilátek
  • u 3% dojde ke vzniku HIT
 
 HIT I.typu - většinou přechodného rázu, od 4.dne podávání
  • nemá imunologický podklad
  • počet destiček většinou nepoklesne pod 150.000
  • nevyžaduje přerušení léčby heparinem
  • diagnostické odlišení je však obtížné
 
   Prevence
  • podávat heparinem co nejkratší dobu (obvykle <10 dnů, ne déle než 14 dnů)
  • denní sledování trombocytů

   Diagnostika

  • pokles trombocytů o 50% proti prvnímu odběru  nebo Tr< 100000
  • pozitivní antidestičkové protilátky PF4

   Klinický obraz

  • DVT, PE
  • kardioembolizace, periferní vaskulární okluze
  • MI, iCMP

    Zvažovat HIT v případě nevysvětlitelných trombembolických příhod po expozici    heparinem.  Počet trombocytů nemusí být pod 100000, stačí  pokles o >50% oproti baseline!

   Terapie

  • přerušení infuse heparinu (v 50% dojde i přesto k rozvoji HIT)
  • konzultace hematologa
  • inhibitor trombinu (Argatroban)
  • event. podávání perorálních antikoagulancií, fibrinolytik či antiagregačních látek
  • nepodávat destičkové deriváty!
  • warfarin až po normalizaci destiček
TOPlist