http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina-priloha/antiagregacni-lecba-v-perioperacnim-obdobi-454145

MEDIKACE
Antiagregancia
David Goldemund

 

Nový blok - dvojitým kliknutím zde, zahájíte úpravu bloku...

Antiagregace a karotická endarterektomie
  • pacienti by před operací i peroperačně měli užívat aspirin v dávce 81-325 mg a v této medikaci by měli pokračovat i dlouhodobě po výkonu (AHA 2011  I/A)
  • studie ACE (ASA and Carotid Endarterectomy Trial)  testovala ASA v dávce 81mg, 325mg, 650 mg nebo 1300mg
    • n= 2849 pacientů
    • terapie byla zahájena před CEA a pokračovala další 3 měsíce po výkonu
    • ASA v dávce 81-325 mg snižovala riziko iktu, infarktu myokardu a smrti více než ASA v dávce 650 a 1300mg 
    • studie ACE zůstává jedinu randomizovanou, dvojitě slepou studií s antiagregancii v perioperačním období u pacientů podstupujících CEA. Taková studie chybí u peroperačního podávání clopidogrelu i ASA+DP
  • pacienti užívající clopidogrel mají tendenci k výraznějšímu peroperačnímu krvácení a proto bývají často před CEA převedeni na ASA
    • ASA 11.7%, clopidogrel 20.4%, ASA+clopidogrel 24.1%   [Oldag, 2012)
AHA Guidelines 2011
  • pacienti by před operací i peroperačně měli užívat aspirin v dávce 81-325 mg a v této medikaci by měli pokračovat i dlouhodobě po výkonu (I/A)
  • kombinace ASA+DP k vyššímu krvácení nevede a v klinické praxi je peroperační alternativou k aspirinu
  • doporučení AHA pouze konstatují, že je možné měsíc po operaci místo aspirinu nasadit clopidogrel 75mg nebo kombinaci ASA+DP (I/B)  
Antiagregace u pacientů indikovaných k angioplastice
(dle studie
CREST)
  • 3 dny před výkonem  aspirin 300mg +  clopidogrel 2x 75 mg denně
    • pokud nelze podat clopidogrel, je alternativou ticlopidin 2x250 mg denně
  • pokud je výkon akutní a není dostatečná doba k přípravě, pak minimálně 4 hodiny před výkonem podat  600mg aspirinu a 4-6 tablet clopidogrelu (300 - 450mg)
     
  • po výkonu ponechat duální antiagregaci (aspirin 100 mg + clopidogrel 75 mg) po dobu minimálně 4 týdnů
 
Antiagregace u pacientů s plánovaným chirurgickým výkonem  (dle AAN guidelines 2013)
 
  • u pacientů chystaných k operačnímu výkonu je častým problémem antiagregační terapie a s tím spojené dilema, zda léčbu vysadit či nikoliv
    • pokud se antiagregancia nevysadí, zvyšuje se riziko peroperačního krvácení
    • při vysazení antiagregační léčby je popisován tzv. rebound fenomén se zvýšením destičkové aktivace a agregace a zvyšuje se tak riziko trombembolie (TE)
      • dle metaanalýzy zahrnující 50279 pacientů užívajících ASA v sekundární prevenci je riziko vzniku kardiovaskulárních příhod po vysazení ASA až 3krát vyšší než u pacientů pokračujících v medikaci ASA
      • dle dat ze studie PROFESS je 30 denní riziko iktu, IM a vaskulární smrti ~ 2% [Weimar, 2013]
    • TE se vyskytuje relativně zřídka (RR 1.97 / 2 týdny), může mít ale fatální následky
    • krvácení při pokračující antiagregaci je častější, zato ale většinou méně klinicky závažné
  • v současné době nemáme k dispozici data z velkých randomizovaných studií, která by určila, u kterých pacientů bychom měli antiagregační terapii ponechat a u kterých nikoliv
  • vysazování antiagregace by tedy mělo být zvažováno pouze tehdy, pokud rizika krvácení jednoznačně převyšují rizika vzniku aterotrombotické příhody
    • přehled rizik některých výkonů je uveden v tabulce dole, u výkonů označených zeleně by antiagregace neměla být vysazována, u výkonů označených černě by se antiagrgace nemusela  vysazovat u rizikových pacientů
    • u pacientů s nízkým rizikem trombotických komplikací antiagregaci vysadit 7-10 dní před operací a zpět nasadit co nejdříve po operaci 
    • u pacientů s vysokým rizikem (např. s léky uvolňujícím koronárním stentem, symptomatická intrakraniální stenóza) je doporučováno pokračovat v antiagregační terapii navzdory vyššímu riziku lokálního krvácení
    • alternativou k antiagregační terapii v peroperačním období jsou LMWH
    • aktuálně probíhá randomizovaná, placebem kontrolovaná studie s ASA v obecné chirurgii STRATAGEM (Strategy for Managing Antiplatelet Therapy in the Perioperative Period of Non Coronary Surgery
  • většina rozhodnutí probíhá na individuální bázi a vyžaduje multidisciplinární přístup (anesteziolog, chirurg, kardiolog, hematolog)
 
Jaké je riziko krvácení? (dle AAN guidelines 2013)
   Riziko krvácení není vysoce pravděpodobně zvýšeno  jednoduché stomatologické výkony
   Riziko krvácení není pravděpodobně zvýšeno
 operace katarakty
 dermatologické výkony
 TRUS (UZ navigovaná biopsie prostaty)
 spinální a epidurální punkce
 operace karpálního tunelu
   Riziko krvácení zřejmě není zvýšeno
 EMG
 transbronchiální biopsie
 kolonoskopická polypektomie
 endoskopická biopsie žaludku

 ultrazvukem naváděné biopsie
 sfinkterotomie
   Riziko krvácení je možná zvýšeno  
   Riziko krvácení je pravděpodobně zvýšeno  TEP
U procedur, které zde nejsou uvedené je riziko nejasné
Antiagregace v období těhotenství a laktace
  • randomizované studie týkající se prevence iktu v období těhotenství nejsou k dispozici
    • metanalýza 14 studií (n=12416) sledujích ženy s rizikem preeklampsie neprokázala signifikantní riziko teratogenicity nebo dlouhodobých vedlejších účinků aspirinu [Coomarasamy, 2003]
  • bezpečnost užívání aspirinu v prvním trimestru je nejistá
  • u pacientek po CMP či TIA na antiagregační terapii podávat v 1.trimestru LMWH, ve 2. a 3. trimestru aspirin (50-100 mg/d)  (AHA/ASA 2011  IIb/C)
  • 10-14 dní před plánovaným porodem opět převést z  ASA na LMWH
     
  • ostatní protidestičkové preparáty nebyly v období těhotenství testovány a nejsou doporučovány

postup u pacientek s antifosfolipidovým syndromem viz zde

AHA Guidelines 2011
  • u pacientek po TIA/iCMP, které nejsou ve vysokém riziku trombembolie a u nichž je indikována antiagregace v sekundární prevenci lze podávat v 1. trimestru LMWH, následně 50-100 mg aspirinu (IIb/C)
  • salicyláty a jejich metabolity přecházejí v malých množstvích do mléka
  • při užívání nízkých dávek nebyly pozorovány nepříznivé účinky na kojence, není obvykle nutné přerušit kojení
TOPlist