--

Kmenové reflexy

Určení topické úrovně je obec­ným cílem každého neurologického vy­šetření. U nemocného v bezvědomí má však zcela zásadní význam pro hodno­cení dynamiky postižení, jeho prognózy a určení etiologie postižení.
  • kmenové reflexy odpovídají určitým etážím kmene (je zde jejich centrum)
  • jde o nepodmíněné re­flexy, jejichž vyšetření nevyžaduje spo­lupráci nemocného
  • slouží též k posouzení vývoje centrálního syndromu kranio-kaudální deteriorace (SKKD) při progresi supratentoriálních lézí
  • umožňuje odlišit i unifokální primární kmenovou lézi
reflex
etáž kmene
  • silný stisk kůže v nadklíčkové oblasti
  • rozšíření ipsilaterální zornice.
diencefalická
  • poklep na glabelu
  • pomalý, tonický stah horních částí m.orbicularis oculi
diencefalicko-mesencefalická
  • opakované pohyby hlavou pacienta ve směru anteflexe-retroflexe
  • konjugovaný pohyb bulbů vždy v opačném směru (baby – doll response)
diencefalicko-mesencefalická
  • podnět i reakce jsou standartní
 
mesencefalo-pontinní (střední mesencefalon)
  • podnět i opověď standartní
mesencefalo-pontinní (horní pons)
  • podnět i opověď standartní
 
mesencefalo-pontinní (střední pons)
  • opakované pohyby hlavou pacienta ve směru zprava-doleva  a naopak
  • konjugovaný pohyb bulbů vždy v opačném směr
mesencefalo-pontinní (dolní pons)
  • tlak prstů (přes roušku) na oba bulby (při zavřených očích)
  • odpovědí je zpomalení srdeční frekvence . Pouze u monitorovaných pacientů. Pokles frekvence by měl být přítomen opakovaně , a měl by být aspoň 15 tepů/min
ponto-bulbární

 

Reflex ciliospinální
  • pupilodilatační reakce na bolest, kterou lze vybavit algickou stimulací kůže horní poloviny těla, nejlépe podklíčkové krajiny
  • podnět vyvolá bilaterální, více homolaterální 1-2mm dilataci zornic
  • jde o vegetativní sympatický reflex.
    K dilataci dochází po 10-30 sekundách opakované algické stimulace, dilatace je málo výrazná, pouhé 1-2mm, vhodné kontrolovat ji lupou.
Centrální sympatická dráha začíná v laterálním hypothalamu, probíhá v hypothalamo-tegmentálním traktu, pokračuje v hlubokých částech postranního provazce krční míchy a končí u buněk ciliospinálního centra v postranním rohu C8-Th1. Pregangliový neuron vstupuje do horního krčního ganglia, postgangliový  pak končí v m.dilatator pupillae.
  • vyhasíná u lézí mezimozku, kmene a C míchy a při poškození pregangliové a postgangliové tratě
  • topicky je tedy areflexie málo přínosná.
  • význam v diferenciaci komatosních lézí v rovině kortiko-subkortikální a diencefalické.
  • je-li výbavný s ostatními kmenovými reflexy, je porucha vědomí podmíněna lézí v rovině korově-podkorové.
  • při nevýbavnosti reflexu a zachovaných ostatních reflexech zasahuje léze až do úrovně mezimozku.


 
 
Nasopalpebrání reflex
  • vybavujeme poklepem na glabelu (nasopalpebrální reflex) a nadočnicové oblouky (r.orbitopalpebrální)
  • odpovědí je pomalý, tonický stah horních částí m.orbicularis oculi.
  • reflex má dvě nedílné komponenty:
    • časnou – přestavovanou exteroceptivním oligosynaptickým trigeminofaciálním reflexem s ústředím v horním pontu
    • pozdní – nociceptivní multisynaptický reflex, integrovaný v meso-diencefalické RF
  • opakovanými stimuly (4-5) je reflex habituován (fenomén extinkce)
  • při poškození korových mnesticko-kognitivních funkcí nedochází k habituaci reflexu následkem poruchy kortikálního inhibičního mechanismu.
  • minimální jednostranná  kontrakce m.orbic. oculi při poklepu nadočnicového oblouku svědčí pro neúplnou lézi FR diencefalo-mesencefalického pomezí.
  • sedativa FO reflex zřetelně tlumí!!
  • nevýbavnost svědčí pro lézi v diencefalicko-mesencefalickém pomezí
 
Okulocefalický reflex vertikální
  • jedná se o složité vestibulo-proprioceptivně-okulomotorické reflexy, které testují obrny okohybných svalů u bezvědomých nemocných
  • nelze je vybavit při plném vědomí (inhibice z pohledových korových center)
  • inverzní vertikální konjugované pohyby očí, vyvolané pasivní flexí a extensí hlavy
  • vertikální úchylka alespoň jednoho bulbu znamená výbavnost reflexu
  • vyšetřujeme hlavně pohyb bublů dolů v záklonu (při opakovaných předklonech je nebezpečí provokace herniace), pohyb vzhůru lze testovat korneálním reflexem – Bellův fenomén
  • vyhasíná při lézích diencefalicko-mesencefalického rozhraní – disociace OC reflexů
  • je postižen i u lézí vestibulo-okulárních struktur
  • bývá u thalamických krvácení či kompresí horního kmene
 
  • podnět i reakce jsou standartní
  • etáž mesencefalo-pontinní (střední mesencefalon)
 
  • dotyk rohovky ze strany (vyloučení reflexů vyvolaných zrakovým nervem – mrkací reakce)
  • vyvolá oboustrannou odpověd:
    • sevření víček
    • Bellův feno­mén, tj. elevaci a mírnou abdukci bulbů, vybavitelnou u 90 % jedinců
  • intenzita vyvolávajícího podnětu musí být úměrná stavu vědomí postiženého. Stačí-li při plném vědomí jemný dotyk rohovky, musí být v soporu použito silnější nebo opa­kované stimulace.
  • jde o nociceptivní polysynaptický reflex, jehož přívodnou dráhu tvoří V. nerv a vývodnou dráhu nervy VII. a III
  • aferentní část reflexního oblouku má synapsi jak v descendentním bulbárním, tak v hlavním pontinním jádru V. nervu, takže rohovkový reflex je alterován pontinními i bulbárními lézemi.
Reflexní odpovědi mohou být tyto:
  • Korneální areflexie s vymizením orbikulární odpovědi i Bellova fenoménu značí bud lézi V. nervu, nebo lézi pontinní či bulbární. Při jednostranné lézi V. nervu lze vybavit oboustrannou odpověď podrážděním druhostranné rohovky
  • Chybění orbikulární odpovědi a zachování Bellova fenoménu značí periferní postižení VII. nervu.
  • Chybění Bellova fenoménu (sledovaném při pasivním zvedání víček vyšetřujícím) a zachování orbikulární odpovědi může znamenat mezencefalické postižení (lézi spojovacího neuronu mezi jádry VII. a III. nervu) nebo lézi III. nervu, nejde-li o fyziologické chybění Bellovy synkinézy u 10 % normálních jedinců.
  • Výraznější homolaterální či pouze homolaterální odpověď se pozoruje u soporosních a semikomatosních nemocnýhc jako výraz globální inhibice reflexní odpovědi a delší dráhy kontralaterálního reflexu.
  • Oboustranná globální korneální areflexie u komatosních pacientů značí závažné postižení mozkového kmene
 
  •  trigemino-trige­minový reflex, jehož aferentním obloukem je nerv V.3 a efe­rentním obloukem motorický oddíl nervu V.3
  • reflex vyha­síná při primární pontinní lézi nebo následkem vývoje centrálního syndromu kranio-kaudální deteriorace u supra­tentoriálních Iézí; dosáhne-li funkční transekce horní pontinní roviny.
  • reflex zaniká v hlubokém kómatu následkem atonie žvýkacích svalů.
  • u nemocných s poruchami vědomí se dosti často nalézá  maseterová hyperreflexie. Je výrazem oboustranné pyramidové léze z pošození kortikobulbárních drah nad úrovní horního mostu. V semikomatu a komatu se tato hyperreflexie může projevit oboustranným trismem, jenž je pravděpodobně fragmentem decerebračního držení
 
  • komprese bublů vyvolá zpomalení SF o 8-10 tepů
  • odpověď je maximální v prvních 20 sekundách
  • polysynaptický reflex
  • aferenní část – n.V1, eferentní část – n.X
         je nevýbavný:
  • při dosažení bulbární úrovně v rámci syndromu kranio-kaudální deteriorace u primárních supratentoriálních lézí
  • u primární bulbární léze
  • u pontinní léze s oboustranným poškozením n.V
  • při traumatech s frakturou očnice a poškozením nervu V1
  • OK odpověď je zvýšena při hyperkapnii a hypokalémii, snížena po aplikaci atropinu
 
Traumatické krvácení v očnici může vyvolat homolaterální mydriasu a bradykardii poškozením ciliárního ganglia

Okulocefalický reflex horizontální

  • inverzní horizontální konjugované pohyby očí, vyvolané pasivní rotací hlavy, existují 4 typy odpovědi
výbavnost až hyperaktivita
  • u lézí v kortiko-subkortikální a diencefalické rovině
  • vylučuje přímou destrukci kmene v úrovní okohybných jader jako příčinu komatu
jednostranné vymizení
  • léze hmolaterálního pontinního pohledového centra
oboustranná areflexie
  • nevýbavnost po 15 rotacích
  • značí rozsáhlou pontinní lézi primární či sekundární (herniace)
  • nutno vyloučit otravu barbituráty
disociace horizontálních reflexů
  • umožní diagnostikovat obrny okohybných nervů
  • např. paresa addukce s intaktní kontralaterální abdukcí prozrazuje obrnu n.III
  • lze vyvolat vzácně i tzv syndrom one and half (pouze kývavý abdukční pohyb jednoho bulbu, zatímco druhostranný bulbus je nepohyblivý. Léze leží v dolním pontu a postihuje jádro n.VI., a ipsilaterální FLM

 

TOPlist