Svalová relaxace má význam při obtížném tlumení nemocného nebo při vývoji plicních komplikací, při nichž jakákoli interference proti obvykle používanému vyššímu PEEP (positive end expiratory pressure) zhoršuje stav. Svalová relaxace se doporučuje jen v nutných případech, protože dochází ke kumulaci farmaka a zejména ke svalové atrofii, která později může významně prodloužit dobu odpojování od ventilátoru (weaning) a rehabilitaci. Nejčas-těji se používá pipecuronium bromid v bolusových i.v. dávkách 4-8 mg, které by neměly být podávány paušálně dle časového rozpisu, ale dle aktuální potřeby. Díky kumulaci farmaka se totiž efekt jedné dávky postupně prodlužuje. Pokud je nemocný masivně tlumen, případně v barbiturátovém komatu a není specifický důvod pro relaxaci, měli bychom se jí zdržet. Naopak relaxovat nemocného bez dostatečného tlumení je hrubá chyba. Jde o potenciálně nesmírně stresující situaci, jíž bychom měli pacienta ušetřit.


 

Cíle terapie
  • udržet CPP 50-70 mm Hg
  • udržet ICP < 20 mm Hg
  • SvjO2 > 60%
  • zabránit vývoji sekundárního poškození mozkové tkáně v důsledku tkáňové hy­poperfúze (hypoxie)


Doporučení stran CPP (The Brain Trauma Foundation Guidelines, 2007)

  • class I - no evidence to make any recommendations
  • class II - evidence suggests avoiding CPP > 70 mm Hg (risk of pulmonary edema)
  • class III - evidence suggests that CPP < 50 mm Hg should be avoided
u CMP nejsou kortikosteroidy, hypotermie, glycerol a albumin  doporučeny
 
 I.stupeň
    Kauzální léčba
  • terapie patologických stavů, které vedou k edému mozku (např. evakuace hematomu, léčba  neuroinfektu, drenáž u hydrocefalu)
  • zvážit chirurgické řešení
    Obecné zajištění
  • dostatečná oxygenace, prevence hyperkapnie
    • včasná intubace a UPV
  • normovolémie, normotenze (ev. mírná hypertenze)
    • udržovat vyrovnanou bilanci tekutin
    • podávát  FR, Ringer, ne hypotonické roztoky
    • zabránit vzniku hypovolémie (pokles CPP)
    • CPP udržovat > 50 mm Hg
    • monitorace centrálního žilního tlaku
      • norma 5-12 cm H2O
      • při UPV odečíst PEEP
  • udržovat transportní kapacitu krve a saturaci
    • Hb, hematokrit
    • sat O2 > 95%
  • normoglykémie
    • cílová glykémie 6–10 mmol/l
    • ev. inzulinový protokol
  • elevace hlavy 30-40st (Fowlerova poloha)
    • usnadňuje odtok krve z mozku, tím snížuje ICP s následným zvýšením CPP
    • zabránit zevnímu tlaku na krk
  • udržovat normální vnitřní prostředí
    • ionty - zabránit vzniku hyponatrémie (udržovat Na 145-150 mmol/l)
    • osmolalita séra > 310 mmol/l
  • antipyretická léčba
    • cílová TT< 37 st C
    • zvýšení metabolických nároků při zvýšené teplotě vede ke zvýšení CBF, CBV a následně ke zvýšení ICP. Toto může vést ke zhoršení edému mozku vedoucímu k dalšímu snížení CBF a tím zásobení mozku kyslíkem. Proto je třeba při zvýšeném ICP zabránit zvýšování tělesné tepoloty. Rovněž třes může vést ke zvýšení nitrolebního tlaku
  • protizáchvatová terapie
    • záchvaty způsobují zvýšení úrovně metabolismu, stoupá CBF a spotřeba kyslíku
    • indikován je diazepam, phenytoin nebo valproát
    • některá pracoviště podávájí AE profylakticky k prevenci časných záchvatů,nebyl ale neprokázán statisticky významný příznivý efekt pro ovlivnění frekvence výskytu epilepsie
 Indikace pro intubaci a umělou plicní ventilaci
  • hodnota GCS < 8b i při spontánním dýchání
  • vymizení ochranných laryngeálních reflexů
  • ventilační insuficience nebo spontánní hyperventilace navozující hypoxickou vazokonstrikci v CNS (pCO2 < 3,5 kPa)
  • zhoršení  vědomí v GCS > 2 body
  • masivní krvácení v ústech
 
    Analgosedace
  • neklid, bolestivé vjemy a úzkost zvyšují ICP
  • bolusově, léky s krátkým poločasem (nejčastěji diazepam, propofol, sufenta, midazolam)
  • více přehled analgosedace
 
    Kortikosteroidy
  • nepodávat u CMP a kraniotraumat
  • indikovány u tumorů a snad neuroinfekcí

DEXAMED (amp/2ml/8mg)  4-8 mg á 6-8 h inj i.v.
FORTECORTIN 4mg tbl.  á 6-8 h p.o.

   Osmotická terapie
  • cílem je zvýšit osmolalitu krve a vytvořit tak osmotický gradient mezi intersticiem a vaskulárním kompartmentem
  • účinná u vasogenního i cytotoxického edému
  • nepodávat profylakticky, ale až při průkazu IC hypertenze
  • výhodný při hypotenzi a hypovolémii
  • nutno pravidelně kontrolovat ionty (Na, K, Cl, P, Mg) a osmolaritu
  • podávat co nejkratší dobu (max. efekt < 5 dní)
  • vysazovat postupně pro možnost rebound fenoménu
  • Manitol i NaCl lze kombinovat

  MANITOL 15% (250ml/37,5g)

iniciálně 1-1,5g/kg/15min
následně 0,25-0,5g/kg/20min á 4-8 hod
(při častějším podání pečlivá monitorace)
max 2g/kg denně (tedy 140g u 70kg člověka)

  • není doporučeno rutinní podávání
  • podávat u pacientů s iniciálně velkým infarktem, progredující somnolencí nebo průkazem zvýšeného ICP na CT
  • zlepšuje i reologické vlastnosti krve, čímž při zachované CBF snižuje CBV a tedy i ICP
  • 250 ml podat během 30 minut
  • osm udržovat < 320 mmol/l
  • CAVE hyperosmolarita, hypovolémie, hypotenze
     

  NaCl 10% (1ml/3,4 mOsm) 
       3,4 mOsm(1ml)/ kg bolusově do CŽK  á 4-8 hodin

  • nepodávat do periferní žíly!
  • sledovat natrémii, udržovat Na/S < 160mmol/l
  • výhodný při hypotenzi a hypovolémii
  • sledovat ABR (nebezpečí hyperchloremické acidosy)
     

  FUROSEMID 40mg inj. i.v. á 6-8 hodin

  • interferuje s tvorbou moku a transportem vody a natria přes HEB
  • zvýšuje výdej vody v distálních tubulech ledvin
  • současné podávání furosemidu a manitolu potencuje navzájem jeho účinek
  • největší efekt na pokles ICP je pak při podání furosemidu 15 minut před podáním manitolu
  • samotný má minimální efekt
II. stupeň
   Hyperventilace s hypokapnií
  • využívá autoregulačních mechanismů v nepostižených oblastech (vasokonstrikce ⇒ snížení objemu vaskulárního kompartmentu)
  • hypokapnií navozená vazokonostrikce ale může vést poruše perfúze a zhoršení ischemie
  • měla by být využita jen jako krátkodobé řešení např. při přípravě k dekompresní kraniektomii a měla být být monitorována SvjO2 (> 55%)
     
  • pCO2 po dobu 24 hod v rozmezí 30-35mmHg (krátce lze i 25-30mmHg), spíše nižší PEEP a hypokapnie dosáhnout vyšší dechovou frekvencí
  • hyperventilace může snížit ICP až o 30%, pokud nemocný nereaguje, je to známka špatné prognosy
  • ukončovat postupně
1 mmHg = 0,13 kPa
30 mmHg = 4 kPa
 
III.stupeň
   Barbituráty
  • nutná EEG monitorace (burst supression vzorec)
  • doporučuje se použít je při selhání tzv. konvenční terapie u pacientů, u kterých je hlavním problémem spíše sekundární poškození mozku a ne primární traumatické poškození tkání
    • barbiturátové koma je zatíženo značnými negativními účinky na KV aparát, aplikovat u pacientů bez hypotenze
    • je nutné pacienta invazivně hemodynamicky sledovat

Barbiturátové koma

  • spotřeby O2 v mozku, CBF a následné CBV
  • druhým mechanismem je vazokonstrice mozkových cév
  • významné vedlejší NÚ (imunosuprese a infekce, hypotenze, kumulace v tukové tkání s protrahovaným probouzením)
THIOPENTAL 1000mg/50ml FR (1ml=20mg) inj i.v. 3-5 mg/kg bolus
THIOPENTAL1000mg/50ml FR (1ml=20mg) inj i.v.   0,05-0,15 ml/kg/h (1-6 mg/kg/h)
 
ev.
 
PROPOFOL (propofol , amp/20ml/200 mg)
PROPOFOL 1% (1ml=10mg) inj i.v      bolus 1-3 ml (10-30mg)
PROPOFOL 1% neředěný (1ml=10mg)  i.v.   0,03-0,4 ml/kg/hod (0.3-4 mg/kg/h)
 
Bolusy krátkodobě působících barbiturátů
  • málo použivaná metoda
  • používá se ultrakrátce působící Thiopental nebo Propofol
  • je podáván v bolusech při akutních výkyvech nitrolebního tlaku (při odsávaní z DC, při manipulaci s pacientem, při bolestivých výkonech)

PROPOFOL 1% (1ml=10mg) inj i.v      bolus 1-3 ml (10-30mg)

   Hypotermie
  • indikována po selhání konvenční terapie nitrolební hypertenze
  • dochází ke snížení CMRO2, důsledkem je pokles CBF a CBV
  • dochází ke stabilizaci buněčné membrány (ovlivnění cytotoxického edému)
  • užívá se hypotermie lokální (obložení hlavy ledem) nebo celková a ideální je TT 33–34° C
   Zevní komorová drenáž (EVD)
  • hlavní indikací je akutní obstrukční hydrocephalus  s omezením toku likvoru v likvorových cestách
    • při hemocephalu a obturaci mokovodu koaguly
    • při zevní kompresi mokovodu (např. expansivně se chovající mozečkovou ischemií)
  • doba trvání < 10dní, přepouštěcí tlak 10-20 cm V2O
  • postupně se přepouštěcí tlak zvyšuje (↓ drenáž moku)
   Lumbální drenáž
  • řešení akutního hyporesorpčního hydrocefalu (např. po SAK )
  • vysoký přepouštěcí tlak (>20 cm H2O)
  • CAVE předrénování s likvorovou hypotenzí
   Dekompresní kraniektomie
  • kraniotraumata
    • < 48h od inzultu
    • žádné dlouhé epizody ICP > 40 torr
    • GCS > 3b
    • sekundární zhoršení klinického stavu a rozvoj příznaků mozkové herniace nereagující na manitol
  • ischemické CMP → více
  • trombóza nitrolebních žil  a splavů
    • život zachraňující výkon při selhání konzervativní léčby nitrolební hypertenze, zvyšujicí šanci na dobrý outcome
    • lepší výsledky lze očekávat u nonkomatózních pacientů s unilaterální lézí
  • u intracerebrálních krvácení není doporučována
 
TOPlist