OBECNÉ POSTUPY / URGENTNÍ STAVY
Anafylaktická reakce

 

  • anafylaktická reakce (anafylaxe) = akutní alergická reakce zniklá jako důsledek masivního uvolnění biologicky aktivních mediátorů z mastocytů a bazofilů. To může být zapříčiněno více mechanismy:
    • reakce mediovaná protilátkami třídy IgE , kdy dochází k interakci mezi spouštěčem reakce, alergenem, a molekulami IgE, navázanými na receptorech senzibilizovaných buněk
    • reakce nezávislá na IgE (anafylaktoidní reakce) - dochází k degranulaci buněk jinými cestami. (aktivace komplementu s tvorbou anafylatoxinů, kontakt s přímými histaminoliberátory či modulace metabolismu kyseliny arachidonové po aplikaci kyseliny acetylsalicylové a nesteroidních antirevmatik)
    • některé patofyziologické procesy nejsou dosud objasněny. Jedná o projevy anafylaxe indukované cvičením či ataky anafylaktických projevů zcela bez zjevného spouštěcího faktoru - tzv. idiopatická anafylaxe.
  • nejtěžší, život ohrožující formou je anafylaktický šok
 

 
Místní projevy anafylaxe
  • kůže: pruritus, erytém, exantém, urtikárie, edém
  • dýchací trakt: rýma, chrapot, kašel, dušnost, astmatický záchvat
  • zažívací trakt: nauzea, bolest břicha, zvracení, průjem
  • oběhový systém: bledost, studený pot, nitkovitý puls, tachykardie, hypotenze, arytmie
  • urogenitální systém: spazmy dělohy, močového měchýře, renální kolika
  • nervový systém: nervozita, strach, neklid, bolesti hlavy, porucha vědomí

U lehčích forem anafylaxe mohou být vyjádřeny jen některé symptomy z výše uvedených.

Celkové příznaky

  • vystupňování a kombinace projevů místních
  • rozvoj šokového stavu a selhání respiračního a kardiovaskulárního systému
Průběh anafylaktické reakce může být jednofázový (krátkodobý či prolongovaný) nebo dvoufázový. Ten vzniká podle literárních údajů u 1-20 % postižených a rozvíjí se většinou do 24 hodin (rozptyl 1-78 hodin). Jeho průběh je mírnější, většinou už neohrožuje pacienta na životě a příčina vzniku je neznámá. Uvažuje se o tom, že na vzniku recidivy potíží se může podílet prodleva v aplikaci adrenalinu nebo jeho poddávkování a diskutuje se o tom, zda lze stav ovlivnit kortikosteroidy.
Je proto  nutná observace pacienta (minimálně 24 hodin) po odeznění akutní anafylaktické reakce !!
 
  • anamnéza alergické reakce
  • rozpoznání nemoci v akutní fázi  pouze dle symptomů
  • diferenciálně diagnosticky odlišit:
    • synkopu
    • hypoglykémii
    • infarkt myokardu
    • hereditární angioedém
    • hypertenzní krizi
    • endotoxinový šok
    • syndrom Hoigné po i.m. aplikaci penicilinu
 
  • urgentní a potenciálně život ohrožující stav
  • základem léčby závažné alergické reakce je:
udržet cirkulující objem
zajistit dodávku kyslíku tkáním
zabránit dalšímu uvolňování mediátorů reakce
 
 Předlékařská první pomoc
  • nemocného v šoku uložit do Trendelenburgovy polohy se záklonem hlavy
  • uvolnit dýchací cesty, ev. zahájit KPR
  • v případě průniku vyvolávající příčiny do organismu vpichem (bodnutí hmyzu, injekce léku) je nutno místo vpichu zchladit a dle možnosti zaškrtit (končetina) nad místem průniku, aby se zpomalila rychlost vstřebávání alergenu
  • ti, kteří už prodělali anafylaktickou reakci, a jsou vybaveni protišokovým balíčkem, použijí léky z tohoto balíčku
 Lékařská první pomoc
  • aplikace farmak, kyslíku, zajištění oběhu, infúzní terapie, ev pokračování resuscitace
  • při neúspěšné léčbě rychlý transport nemocného na JIP nebo ARK nejbližší nemocnice
  • v případě úspěšného ambulantního zvládnutí urgentního šokového stavu pacienta alespoň na dobu 24 hodin hospitalizovat  za účelem observace (riziko pozdní reakce oddáleného typu přecitlivělosti)
Nemocniční péče
   Zajištění a monitorace vitálních funkcí, kanylace periferní žíly
  • udržovat průchodné dýchací cesty
    • případně nutnost OTI nebo provedení koniotomie při sufokaci následkem otoku jazyka nebo hrtanu
  • oxygenoterapie
    • O2 maskou 2l/min, ev dle sat O2
    • při hypoventilaci OTI a UPV
  • udržení cirkulujícího objemu
    • kanylace periferní žíly
    • při selhávání oběhu rychlá aplikace krystaloidů (např. FR, RINGERFUNDIN) v dávce 25-50ml/kg resp 2-4 l
    • ev. podat plasmaexpandery nebo vasopresory
   ADRENALIN  (epinefrin, amp/1ml/1000ug)
  • podat i když se symptomy šokové reakce zpočátku nejeví jako život ohrožující
  • aplikovat do okolí místa, kudy pronikl alergen do organismu (v případě vpichu)
     
  • iniciální dávka u dospělého je ADRENALIN 200-500 ug (0,2 - 0,5 ml) sc. nebo  im.
    • i.m. je účinek rychlejší, lze opakovat á 5-15 minut do ústupu projevů alergie nebo nástupu známek předávkování (arytmie, třes, psychické projevy)
    • maximální jednotlivá dávka je 1amp = 1000 ug (1 ml).
    • dětem se podává 100 ug (tj. 0,1ml) na 10 kg váhy do maximální výše 500 ug (0,5 ml)

Pokud pacient neodpovídá (pokles TKs pod 90mmHg) na několik s.c. nebo i.m. podání pak podání i.v. - pouze život ohrožující stavy, je nutné ředění 1:100 000

  • ADRENALIN 0,1 ml/100 ml FR (1ml=1ug)
    • bolus i.v.  1-4 ml (5-20 ug)
    • inf kont. 0,2-0,8 ml/min (1-4 ug/min)
  • pacient léčený i.v. adrenalinem musí být monitorován → vysoké riziko oběhových komplikací (komorové tachykardie apod.)
   DITHIADEN (bisulepin, amp/2ml/1mg)
  • dospělý: DITHIADEN 1 amp (1mg)  i.v. ev im., max 8 mg/den
  • dětem do 6 let se podává 0,5 mg (1 ml), maximum 3 mg za 24 hodin, u dětí starších je denní maximum 6 mg.)
   Kortikosteroidy
  • omezený efekt v akutní fázi, význam pro léčbu a prevenci pozdní fáze reakce a jako prevence protrahovaného průběhu
  • SOLUMEDROL 40mg iv. ev. HYDROCORTISON 200mg i.v.
  • při rozvoji těžkého šokového stavu se podává SOLUMEDROL 500 – 2000 mg/24 hodin,  HYDROCORTISON 50-150 mg/kg váhy/24 hodin).
   β2 -mimetika
  • při známkách bronchospasmu
    • VENTOLIN (salbutamol) aerosol 4 vdechy
      • lze podat i nebulizací 1-2 ml do 3 ml FR
    • BEROTEC (fenoterol)  aerosol 2 vdechy i opakovaně 2-3krát á 10-20 minut
    • BERODUAL (fenoterol + ipratropium bromid)
  • event. intravenózně podat jednorázově SYNTOPHYLLIN 5 mg/kg (v 10 ml je 240 mg) do celkové denní dávky 20-25 mg/kg
Při selhání vitálních funkcí (dechu, oběhu) nutno zahájit kardiopulmonální resuscitaci
 
Stabilizace oběhu  vasopresory
 ADRENALIN i.m., s.c. 0,2–0,5 ml neřeď., ev. opakovaně
 ADRENALIN i.v. (0,1 ml/20 ml FR) á 1-4 ml (5-20ug)
 EPHEDRIN i.v. 0,4 ml (20mg) / 20ml FR  á 5-20 ml
volumoterapie
koloidní / krystaloidní infuzní roztoky (25–50 ml/kg)
Zajištění dýchání oxygenoterapie 100% kyslíkem – maskou (s příkonem 10–15 l O2/min)
bronchodilatace  VENTOLIN 4 vdechy
 SYNTOPHYLLIN i.v.  5 mg/kg (10ml/240mg)
intubace, umělá
plicní ventilace
 
Podpůrná léčba antihistaminika  DITHIADEN 1amp i.v. / i.m
kortikoidy
 HYDROCORTISON 200–400 mg i.v.
 SOLUMEDROL 1–2 g i.v.
 
   Po odeznění akutní anafylaktické reakce je nutná observace pacienta (minimálně 24 hodin)
 
  • anafylaktické reakce mohou skončit letálně
  • riziko úmrtí je tím vyšší, čím rychleji po kontaktu s alergenem se reakce rozvine
  • rychlost a kvalita léčby částečně toto riziko limitují
  • opakovaná expozice alergenu prognózu zhoršuje, dlouhodobá eliminace možnost vzniku anafylaxe snižuje
  • pokud se podaří ex post rozpoznat etiologické agens (podrobná anamnéza, alergologické vyšetření včetně průkazu specifických IgE protilátek), je třeba se danému antigenu vyhýbat  (např. alergie na kontrastní látku, antibiotika, salicyláty apod)
  • u reakcí, vyvolaných působením hmyzího jedu lze zahájit alergenovou imunoterapii
  • pro první pomoc je nutno pacienta vybavit protišokovým balíčkem a přesným návodem k použití.
Každý, kdo prodělal anafylaktický šok, by se měl vystříhat novému kontaktu s látkou, která jej způsobila, a před každým diagnostickým či léčebným výkonem tuto skutečnost ohlásit. Lékař se musí přesvědčit, zda hrozí možnost vzniku anafylaxe a pokud ano, jejímu vzniku zabránit. Za rizikové diagnostické či léčebné výkony se považuje např. injekční aplikace jodových kontrastních látek, lokálních anestetik, antibiotik, diagnostických a léčebných alergenů, krevních derivátů a dalších alergizujících látek
 
 Obsah protišokového balíčku
  • adrenalin (např.autoinjektor Epipen 0,3mg pro dospělé, Epipen Junior 0,15 mg pro děti)
  • perorální nebo rektální kortikosteroid (např. Prednison forte, Medrol, Rectodelt)
  • perorální antihistaminikum (např.Dithiaden tabl, Zyrtec gtt apod.)
  • inhalační beta-2 mimetikum ( např. Ventolin, Berotec aerosol)
  • škrtidlo, event. dezinfekce, jehla, injekční stříkačka
  • návod k použití
TOPlist