Nový blok - dvojitým kliknutím zde, zahájíte úpravu bloku...

Spontánní intracerebrální krvácení
Aktualizováno 21.12.2016

 
 
 
Cíle terapie
  • zástava krvácení
    • snížení krevního tlaku (< 160/90 mmHg)
    • urgentní úprava koagulačních parametrů
    • ev. ošetření zdroje
  • léčba nitrolební hypertenze
  • zvážení operačního řešení a zavedení EDH
 
 1. Obecné postupy, prevence komplikací
Několik poznámek ke specifikům konzervativní léčby ICH, jinak platí zásady obecné terapie CMP
 
   Zhodnocení prognózy
  • CT nález (ICH skóre, spot sign...)
  • věk, klinický obraz
  • etiologie (SMASH-U)
  • intenzivní terapie min 48h, až poté zvážení DNR  (AHA/ASA 2015 IIa/B)
  • k rozhodování přizvat příbuzné
   Prevence dysfagie
  • postup stejný jako u ischem. CMP
   Prevence trombembolie   více
  • v akutním stadiu bandáže DKK, ideálně intermit. pneumatická komprese
  • po zástavě krvácení a při normální koagulaci lze od 3-4. dne podávat  CLEXANE 0,4 ml s.c. 1-0-0  (AHA/ASA 2015  IIb/B)
  • u pacientů s PE nebo akutní žilní trombózou zvážit akutní IVC filtr (AHA/ASA 2015 IIa/C)
   Hyperglykémie
  • hyperglykémie a DM jsou nezávislé prediktory špatného výsledného stavu  [Saxena, 2016]
  • důsledně léčit hyperglykémii > 8mmol/l  ((AHA/ASA 2015 I/C)
   Profylaxe epileptických záchvatů
  • případný záchvat  ↑ nitrolební hypertenzi - riziko záchvatu udáváno různě ( 8-30% / 30 dní)
  • podávat vždy po proběhlém záchvatu (AHA/ASA 2015 I/A)
  • profylaxe spíše není doporučována  (AHA/ASA 2015  III/B)
    • nicméně krátkodobé podávání (<30 dní) může snížit riziko časných záchvatů
  • u pacientů v komatu je vhodná EEG monitorace k vyloučení NCSE
      → antiepileptika
 
   Léčba nitrolební hypertenze více
  • indikace k monitoraci ICP u ICH nejednoznačné
  • ke zvážení u pacientů s GCS ≤ 8 s rozsáhlým hematomem či hemocefalem nebo hydrocefalem (AHA/ASA 2015 IIb/C)
  • cílový ICP < 20mm Hg, CPP 50-70mmHg
  • nepodávat kortikoidy !   (AHA/ASA 2015 III/B)
   Statiny
  • statin nevysazovat  [Flint, 2014]
    • zdá se, že pacienti užívající v akutní fázi statiny mají lepší výsledný stav a nižší mortalitu
    • při přerušení terapie je vyšší riziko úmrtí 
2. Korekce krevního tlaku
  Korekce krevního tlaku v prvních 24 hodinách
  • při přijetí měřit TK manžetou á 10 minut ev. monitorovat TK invazivně
  • agresivní léčba hypertenze je zásadním terapeutickým postupem (spolu s ev. korekcí koagulačních poruch)
    • vysoký TK je spojen se zvýšeným rizikem progrese hematomu a horším výsledným klinickým stavem
    • ischemie v okolí hematomu hraje malou roli (snad jen s výjimkou rozsáhlých hematomů) a redukce TK se zdá bezpečená
       
  • u pacientů s iniciálním TK 150-220 mm Hg je cílový TKs < 140 mm Hg
    • snížení TKs ze 150-220 mmHg na 140mmHg je  bezpečné (AHA/ASA 2015 I/A) a může vést ke zlepšení výsledného stavu   (AHA/ASA 2015 IIa/B)
    • ve studii INTERACT2  bylo ve skupině s intenzivní léčbou (TK<140mmHg) méně pacientů s mRS 3-6 oproti standardní léčbě (TK <180 mmHg) 
      • mRS 3-6: 719 / 1382 (52.0%) - intenzivní terapie, 785 / 1412 (55.6%) - standardní léčba, p=0.06%
    • benefit snížení TK pod 140 mm Hg naopak neprokázala randomizovaná studie ATACH II (2016), snižování TKs až pod 120 mm Hg nepřináší benefit a může být škodlivé
      • srovnání skupiny pacientů s cílovým TK 110-139 mm Hg versus  140-179 mm Hg  (500 vs 500 pacientů)
      • mortalita 38.7% (intenzivní léčba) vs 37.7% (standardní léčba)
      • renální selhání 9% vs 4%
  • u pacientů s TK > 220 mmHg či rozsáhlým hematomem je málo dat o bezpečnosti a efektivitě cílové  hranice <140 mm Hg
  • u hypertoniků může být cílový tlak vyšší s ohledem na změněnou autoregulaci a nebezpečí poklesu CBF  
     
  • základními i.v. léky (→  více zde)  jsou:
    • urapidil (EBRANTIL)
    • enalapril (ENAP
    • labetalol (TRANDATE)
    • ev. při jejich selhání  nitráty (ISOKET)
    • není doporučován nitroprusid (NIPRUS) pro možnou elevaci ICP (tato může být i po Isoketu)
       
  • ideální je kontinuální infúze + i.v. bolusy
  • pokud je monitorován nitrolební tlak, pak korigovat TK tak, aby CPP byl  60-80 mmHg
  • pozor na náhlé poklesy TK, MAP udržovat > 85 mm Hg
  • cílový TK  < 140/90 mm Hg
  • pří známkách ICP udržovat CPP 60-80 mmHg (nutná monitorace IC tlaku)
 
  Korekce krevního tlaku > 24 hod. od vzniku krvácení
  • po zvládnutí akutního stavu nasadit co nejdříve per os medikaci (ev. do NGS) a snižovat/vysadit parenterální medikaci
  • u pacientů s monitorací ICP se řídit dle CPP
  • často je nutná kombinovaná antihypertenzní terapie
3. Korekce poruch hemostázy
  •   včasná detekce a urgentní korekce koagulační poruchy je v terapii ICH stěžejním postupem
  • antifybrinolytika nejsou s výjimkou krvácení po trombolýze (EXACYL) doporučována
  Pacient s normálními koagulačními parametry
  • nebyl prokázán klinický efekt rekombinantního  f.VII (NOVOSEVEN)
    • prokázán sice příznivý efekt  na progresi hematomu, ten však neutralizován zvýšeným rizikem trombembolických komplikací (AHA/ASA 2010 class III, LoE A)
  • stejně tak není studiemi prokázán efekt etamsylátu (DICYNONE)
  Intracerebrální krvácení při antikoagulační terapii
  • 10-15 % všech ICH
    • riziko ICH na warfarinu je 0,5-2%/rok
    • vyšší riziko při INR > 3.5-4.5 a zvyšuje se téměř 2x při každém navýšení o 0,5
    • navzdory výše uvedeném vzniká většina krvácení s INR v doporučeném rozmezí
    • stratifikace rizika krvácení
  • často jsou mnohočetná krvácení, může vzniknout i SDH/EDH a to po minimálním traumatu i spontánně
  • zvýšená mortalita oproti pacientům s normálním parametry koagulace
  • dosažení INR<1.3 do 4 hodin od přijetí signifikantně snižuje riziko zvětšení hematomu [Kuramatsu, 2015]
  • KANAVIT (1amp/1ml/10 mg)  (AHA/ASA 2010 class I, LoE B)
    • pomalá i.v. infuze s 1/2-1 amp
    • naředit s 5 ml aqua pro inj nebo 5% glukózou, pomalu aplikovat rychlostí 3ml/min
  • PCC (prothromplex) nebo mražená plazma (AHA/ASA 2010 class IIb, LoE B)
    • <  24h od vzniku ICH
    • kontroly koagulace á 6 hodin v prvních 24 hodinách
    • PCC nezlepšuje outcome, ale má méně komplikací (např. přetížení tekutinami) a rychlejší účinek oproti FFP
    • u moribundních pacientů (ICH score > 4  doporučen pouze Kanavit
  • r.FVIIa není v guidelines doporučován (AHA/ASA 2010 class III, LoE C)
  • protamin sulfát (AHA/ASA 2010 class I, LoE B)
  Hemoragický infarkt, krvácení po trombolýze
  • důsledek pozdní reperfúze se zatečením krve do infarktové tkáně (0,6-5%)
  • zvýšené riziko:
    • u časné antikoagulace (proto není doporučena)
    • po trombolýze (symptomatické krvácení ~ 6%)
    • při rozsáhlém infarktu
    • při okluzi velké tepny s její pozdní rekanalizací
    • při dekompenzované hypertenzi, hyperglykémii
  • manifestace závisí na rozsahu krvácení (klasifikace ECASS)
  Intracerebrální krvácení při trombocytopenii/-patii
Trombocytopenie
  • podání destiček vždy při Tr < 50 000
  • u perspektivních pacientů Tr < 75 000
Trombocytopatie navozená antiagregancii
  • vyšší riziko IC krvácení při duální antiagregaci a kumulaci dalších faktorů
  • rutinní podání trombocytů není doporučeno (AHA/ASA 2015 IIb/C)
  • ev. lze podat i.v. desmopresin acetát  (OCTOSTIM) 0,3 ug/kg ve 100ml FR během 15-30 minut
    • není v AISLP, k dispozici na zvláštní dovoz
  • u ostatních trombocytopatií konzultovat hematologa
 
.
 
TOPlist