DOPLŇKY
Mozková smrt
Aktualizováno 19.06.2013
 
 
 
  • ireverzibilní vyhasnutí veškerých mozkových funkcí včetně funkcí mozkového kmene bez ohledu na přetrvávající činnost kardiovaskulárního aparátu a jiných orgánů
  • z medicínského hlediska je to­tožná se smrtí individua
 
  • kraniocerebrální traumata
  • cévní mozkové příhody
  • mozkové hypoxie a anoxie (stavy po KPR)
  • mozkové nádory
  • zánětlivá onemocnění mozku
  • intoxikace (metanol, opioidy, oxid uhelnatý a další)
  • metabolické příčiny (hypoglykémie, Reyeův syndrom)
 
Uvedené stavy vedou k nitrolební hypertenzi, k poklesu a následně i vymizení mozkové perfúze s  nekrózou mozkových buněk. Při smrti mozku je cerebrální perfúzní tlak (CPP) nulový.
 
 
  1. Příčina mozkové smrti
 
  nesmí být pochybnost o diagnóze, která vede ke smrti mozku, ani o nevratnosti strukturálního
        mozkového poškození.
  • nemusí jít o etiologickou diagnózu, např. u roz­sáhlého nitrolebního krvácení nemusí být známa jeho etiologie
  • může jít o pri­mární strukturální lézi mozku, ale rov­něž sekundární postižení metabolické či hypoxické etiologie.
  nutno vyloučit arteficiální vlivy, které by mohly vý­sledek vyšetření zkreslit a je třeba vyloučit
        reverzibilní příčiny bězvědomí:
  • vliv látek tlumících centrální nervový systém v dávkách, které mohou vést ke komatu (sedativ, hypnotik a opioidů)
  • vliv myorelaxancií nebo jiných lá­tek tlumících účinnou ventilaci. Metabolismus sedativ a myorela­xancií může být u nemocných v kri­tickém stavu významně změněn a jejich vliv může přetrvávat i mno­ho hodin po poslední aplikaci
  • intoxikace (častá je kombinace alkoholu a organických mozkových lézí)
  • mydriatika aplikovaná před vyšetřením očního po­zadí mohou vést k přetrvávající areaktivní  mydriáze
  • hypotermie může snížit metabolic­ké nároky mozkových buněk a vést k obrazu „mozkové smrti", který je reverzibilní.  Pro stanovení moz­kové smrti je tedy vyžadována tep­lota nad 32° C.
  • těžký metabolický rozvrat může rovněž imitovat obraz mozkové smrti
zpět na začátek stránky 
  2. Klinické známky mozkové smrti
  • pacient nesmí být farmakologicky tlumen a relaxován v míře inhibující kmenové reflexy (vliv sedativ a myorelaxancií dokáže navodit hypo- až areflexii kmenovou sám o sobě)
  • při­pouští se zachovaná vazomotorická akti­vita udržující krevní tla­k bez podpory vazopresorů (k jeho přechodnému udržení  pravděpo­dobně stačí i krční sympatikus) a  zachovaná osmoregulace (tj. di­abetes insipidus není podmínkou moz­kové smrti).
  hluboké areaktivní koma (GCS 3, Beneš-Drábek 10)
 
  afunkce mozkových hemisfér
  • ztráta spontánní hybnosti
  • ztráta motorických a vokálních reakcí na zrakové, sluchové a algické podněty v inervační oblasti n. trigeminus
  afunkce mozkového kmene
  • vyhasnutí všech kmenových reflexů (vč. okulokardiálního)
  • zástava spontánního dýchání (ŘV bez interferencí)
  • chybění posturálních reakcí typu dekortikační  či decerebrační  rigidity  či jejich kombinací, evokovaných algickými podněty
  • chybění spontánních očních pohybů nebo abnormálního postavení očí s nálezem jen středního či mírně divergentního postavení bulbů 15-20st.
  • nález fotoareaktivních středně širokých nebo mydriatických zornic 3-8 mm (mohou být miotické 1-2 mm u léčených myasteniků a glaukomatiků)
  • mohu být výbavné proprioceptivní reflexy nebo py­ramidové extenční odpovědi (míšního původu)
 
Klinické testy prokazující areflexii nad C1
  1. kmenové reflexy - nevýbavné
  2. motorická reakce na algickou stimulaci v inervační oblast n. V. bilaterálně - nevýbavná
  3. kašlací reflex (stimulace hlubokým tracheobronchiálním odsáváním) - nevýbavný. Opožděná tonická odpověd' charakteru Lazarova příznaku nevylučuje smrt mozku
  4. vestibulookulární kalorický reflex (ověřit průchodnost zevních zvukovodů, 20-30st. anteflexe hlavy, instilace 3O mI ledové vody, sledování absence pohybu bulbů k testované straně po dobu 1 min, druhostranný test za 5 min) - nevýbavný  
  5. okulokardiální reflex - testuje úroveň bulbární - komprese bulbu 15-20 sec, výbavný při poklesu TF o vice než 10/ min
  6. atropinový test
    • atropin působí vagolyticky
    • v případě mozkové smrti nezpůsobí i.v. podání 1amp atropinu tachykardii
    • test není běžnou součástí protokolu diagnózy smrti mozku
  • pozitivní apnoický test
 
 Apnoický test
Smyslem je prokázat absenci od­povědi kmenových respiračních center na vzestup PaCO2 nad 60 torr, vedoucí k acidóze
 
Test není validní u pacientů se známou anamnézou chronické respirační insuficience, adaptovaných na hyperkapnii.
  • pacient na řízené ventilaci je po dobu 10 minut preoxygenován 100%O2 (FiO2), je vhodné ventilační objem přizpůsobit tak, aby PaCO2 při zahájení testu dosáhl 40 až 45 torrů (5.3kPa)
  • je proveden odběr arteriální krve na vyšetřen í krevních plynů k vyloučení hypoxie
  • odpojíme ventilátor a napojíme T tubus se 100% O2 k apnoické oxygenaci (aplikuje se 6-10 litrů zvlhčeného O2 za minutu)
  • v případě normokapnie stačí aplikace O2 po dobu 8 minut
  • monitorujeme saturaci O2 (měla by být > 90%)
  • následně provedeme vyšetření krevních plynů, cílem je pCO2 nad 60 mm Hg (7.9kPa), kdy by mělo dojít ke stimulaci dechového centra v mozkovém kmeni s následnými dýchacími pohyby
  • absence dechových pohybů na konci oxygenace cévkou (při dosažení výše uvedené hyperkapnie) je korelátem smrti mozkového kmene.
  • respirační pohyby nebo kašel vylučuji smrt mozku
  • hemodynamická instabilita, pro kterou musí být test ukončen - nutné další testováni
zpět na začátek stránky 
 
  3. Irreverzibilnost mozkové smrti
        Metody určené k potvrzení nevratnosti mozkové smrti (dle vyhlášky 114/2013)
  • potvrzení zástavy mozkové cirkulace
    • DSA
    • TCD/TCCD
    • CTA
  • BAEP
  • perfúzní scintigrafie
 
    Specializovaná způsobilost lékařů provádějících vyšetření nevratnosti mozkové smrti
 
 
Digitální subtrakční angiografie (DSA)
  • angiografii provádět při MAP > 60mm Hg
  • technické provedení DSA
    • nástřik od oblouku - 0.5 ml/kg, min. 30 ml k.l., rychlost 15-25ml/s
    • selektivní AG karotid a jedné a.vertebralis - ACC 5-8 ml k.l. rychlostí 4-8 ml/s, AV 3-6 ml rychlostí 4-6 ml/s
    • snímkování má trvat minimálně 15s od konce aplikace k.l., za tuto dobu musí být provedeno nejméně 8 expozic
    • DSA musí zobrazit extra a intrakraniální řečiště vyšetřovaných tepen od úrovně bifurkace karotid
  • angiograficky je smrt mozku potvrzena tehdy, naplní-li se kontrastní látkou nejdistálněji úsek A1 a M1, u vertebrální tepny se může nejdistálněji naplnit proximální úsek bazilární tepny bez periferní náplně PICA a AICA
  • konvenční angiografický důkaz zástavy mozkové cirkulace má hodnotu absolutního důkazu smrti mozku jen při současné, klinicky dokázané afunkci prodloužené míchy. Přežívání oblongaty při zástavě cirkulace pod bazí lze vysvětlit kolaterálami z a.spinalis ant. a aa.spinales post. Tudíž je někdy možno vybavit kaudální reflexy (gag, okulokardiální atd.) i při AG průkazu zástavy cirkulace pod bazí jak v karotickém tak i vertebrobasilárním řečišti
  • u nemocných se ztrátovým poraněním kalvy nebo pro kraniektomii může zůstat průtok mozkem nebo jeho částí zachován, průnik kontrastní látky do některé mozkové tepny smrt mozku nevylučuje, ale u těchto nemocných nelze angiografií smrt mozku potvrdit (provést BAEP)
         
 
Transkraniální dopplerovská sonografie /TCD, TCCD/ více
  • na základě vyhlášky 114/2013 z IV/2013 je TCD/TCCD oficiální metodou k potvrzení zástavy mozkové cirkulace
  • neinvazivní,dobrá dostupnost, možnost monitorace nebo častého opakováni
  • základní přístupy - foramen magnum, temporální okno, orbita
  • vyšetřuje se:  ACI, ACM, ACP, ACA, VA, BA
 
 CT angiografie (CTA)
  • na základě vyhlášky 114/2013 z IV/2013 je CTA oficiální metodou k potvrzení zástavy mozkové cirkulace
  • při vyšetření třeba udržovat MAP > 60 mm Hg
  • technické provedení CTA:   [Frampas, 2009]
    • aplikace 60-120 ml k.l. i.v. (arteriální fáze), řezy 2 mm
    • spirální CT s odstupem 60s po aplikaci k.l. (žilní fáze)
  • hodnocení
    • původně používána 7-bodová škála s hodnocením absence distální  náplně mozkových tepen 60s od aplikace k.l. [Dupas, 1998]
      • a.pericallosa, kortikální segement ACM (M4), v.cerebri interna + v. Galeni
      • skóre 7 značí smrt mozku
    • v r.2009 publikovány výsledky 4 bodové škály  s vysokou snezitivitou a specifitou  [Frampas, 2009]
      • hodnocena v.cerebri interna (VCI) vpravo a vlevo a  M4 větve ACM vpravo a vlevo
      • absence náplně ve všech 4 oblastech značí skóre 4 a potvrzuje smrt mozku
    
 
Evokované potenciály (EP)
 ► SSEP
  • potenciály vyvolané stimulací n.medianus na obou rukou vykazují odpovědi pouze z Erbova bodu a míšní komponenty (N13)
  • kortikální a subkortikální odpovědi nelze vybavit

  BAEP

  • min.100 dB, max. frekvencí 10Hz a min. 2000 stimulů
  • předpokladem je zachování integrity receptorových struktur
    • vyloučit oboustranné fraktury skalní kosti a trauma sluchového analyzátoru
  • testují přímo funkci části cílové struktury (receptor- n. VIII. - dolní pons – mesencefalon - diencefalon)
  • netestuje prodlouženou míchu!!!
  • výbavnost/nevýbavnost prakticky neovlivněna farmakoterapií vč. barbit. komatu
  • možnost monitorace, technicky jednoduché, trvání vyšetření několik minut
  • nálezy sdružené se smrti mozku:
    bilat. vymizení vlny II-V, pří výbavnosti vlny I (k vyloučení periferní léze)
    bilat.vymizení všech komponent
 
Perfúzní scintigrafie mozku
  • principem je periferní podání radioaktivního technicia (99mTc-HMPAO) a následné několika minutové snímkování mozkové perfúze
  • během vyšetření musí být TKmean >  80 mmHg
  • provádí se dynamické, statické snímkování a SPECT
  • pro smrti mozku svědčí úplná nepřítomnost perfuse v supra- i infratentoriální oblasti mozku
 
 
Měření mozkového perfúzního tlaku (CPP)
  • představuje kontinuální invazivní měření nitrolebního tlaku, jehož hodnota je porovnána se středním arteriálním tlakem (TKs)
  • je-li hodnota nitrolebního tlaku vyšší nebo rovna střednímu arteriálnímu tlaku, jedná se o zástavu perfúze mozkem
Elektroencefalografie (EEG)
  • izoelektrická linie
  • EEG má být snímáno 60 min a snímaná aktivita nesmí převýšit 2-3 uV (úroveň šumu v systému)
zpět na začátek stránky 
Zákony
 Podmínky vyšetření
  • klinické vyšetření s průkazem afunkce mozku vč. kmene provedené dvěma odborně způsobilými lékaři (anesteziologie a intenzivní medicína, neurologie nebo neurochirurgie)
  • tito lékaři se nesmějí účastnit odběru orgánů nebo transplantace
  • tito lékaři nesmí být ošetřujícími lékaři příjemce a musí vypracovat protokol o zjištění smrti
  část A - stav, na jehož základě lze uvažovat  o dg. smrti mozku
  • dg. základního mozkového postižení - není pochybnost o diagnóze strukturálního poškození mozku ani o jeho nevratnosti
  • nutno vyloučit reverzibilní příčiny bezvědomí
  část B - klinické známky smrti mozku
  • hluboké bezvědomí, nelze vyvolat reflexy s centrem v kmeni (areflexie nad C1)
  • absence motorické reakce na bolestivé stimuly v inervační oblasti hlavových nervů
  • absence kašlacího reflexu či jakékoliv reakce na hluboké tracheobronchiální odsávání
  • spinální reflexy mohou být přítomny
  • trvalá zástava spontánního dýchání (pozitivní apnoický test)
  • areflexie musí být stanovena 2 na sobě nezávislými lékaři
   část C - pomocná vyšetření potvrzující nezvratnost smrti mozku
  • angiografie mozkových tepen (DSA)
  • CT angiografie
  • perfúzní scintigrafie
  • transkraniální dopplerovská sonografie (TCD/TCCD) 
  • sluchové kmenové evokované potenciály - BAEP
    • ztrátová poranění kalvy, stp. kraniektomii
U osob s objektivně prokázaným těžkým infratentoriálním strukturálním postižením se provádí pouze klinické vyšetření
zpět na začátek stránky 
TOPlist