ISCHEMICKÉ CMP/STROKE MIMICS
Tetanický syndrom
Vloženo 20.03.2015
 
 
  • tetanie je zvýšená excitabilita neuronálních a svalových membrán a manifestuje se mi­mořádně pestrým klinickým obrazem a má různé příčiny
  • tetanický záchvat je jen jedním, klinicky nejmarkantnějším vyústěním situace, kterou charakterizuje tetanický syndrom
  • Tetanický syndrom reprezentuje kom­plexní soubor rozmanitých projevů zvýšené excitability centrálního, periferního nervového, jako i funkčně spjatého svalového (příčně pruhovaného i hladkého) sys­tému.
  • Mezi typické subjektivní potíže patří:
    • únava, malátnost
    • předrážděnost
    • bušení srdce
    • mravenčení, pálení
    • křeče

Tetanické syndromy se dělí na dvě základní skupiny  - hypokalcemické a tzv. normokalcemické.

I. Hypokalcemícký tetanický syndrom
  • hypokalcinémie (obdobně i hypokalémie, hypochlorémie, ale předeím výrazná hypomagnezémie) zvyšují rychle a výrazně excitabilitu neuronálních a muskulárních membrán
 Příčiny hypokalcémie
  • dočasná porucha příštítných tělísek po strumektomii či hypoparathyreosa jiné etiologie
  • porucha resorbce vápníku ve střevě
  • zvýšené ztráty kalcia v GIT
  • snížená produkce  či zvýšená degradace
  • 1,25 (OH)2D3
  • při deficitním přívodu vápníku ve stravě
  • hyperkalcitoninémie
  • zvýšené vychytávání Ca v kostech
  • hypomagnesémie
  • inhibice kostní resorbce
  • sekvestrace Ca při akutní pankreatitidě
  • hypokalcemické faktory, produkované nádorovými buňkami
  • renální ztráty
 

II. Normokalcemický tetanický syndrom
      (latentní, larvovaná či chronická tetanie, spasmofílie, spasmofilní neuropatie)

  • stavy , při kterých se nezachytí žádná evidentní odchylka v iontogramu (tj. Ca, Cl, K, Na,  Mg).
  • tyto syndromy se objevují nejčastěji
  • předpokládá se vrozená či sumací civilizačních faktorů akvirovaná dispozice k tetanickým projevům. Často se používá pojem neurogenní tetanický syndrom
  • významnější , metabolicky nejaktivnější je složka hořčíku inkorporovaná intracelulárně. Obdobná situace je i s vápníkem. A právě v této frakci dochází k posunům a deficitu, přičemž sérová hladina je normální. Tyto nálezy se dávají do souvislosti s variabilním obrazem zvýšené neuromuskulární dráždivosti pod obrazem tetanického syndromu v latentní tj. bezzáchvatové podobě
 
Tetanický záchvat
  • v úvodu záchvatu, který vzniká spontánně, anebo v důsledku rozrušení a rozmanitých excesů se dostaví akrálně akcentované parestézie horních i dolních končetin a okolo rtů, postupně zvyšující svůj roz­sah a intenzitu
  • vzápětí se přidávají charakteristické karpopedální křeče konče­tin, t.j. flektované rozevřené prsty na rukách i nohách (obraz ruky porodníka při manévrech na obrat plodu - Trousseauov příznak), které jsou zároveň bolestivé.
  • může se objevit i laryngospasmus
  • senzitivní i motorické příznaky jsou skoro vždy symetrické. Na vrcholu záchvatu trvajícího 5-20 minut je postižený při plném vědomí, ale neklidný, pociťuje obavy až strach z vážného onemocnění. Záchvat provázejí vegetativní reakce, zvýšený puls, pocení, někdy nauzea a globální diskomfort.
  • nekonstantně je teta­nický záchvat provázený hyperventilací, která navozením respirační alkalózy a hypokapnie zvýrazňuje jeho průběh, (u vnímavých jedinců může tetanický záchvat vyprovokovat i voluntární hyperventilace).

Záchvat spontánně, anebo po léčebném zásahu odeznívá, přičemž jeho senzitivně-motorické příznaky mizí v opačném pořadí jako začínali. Pozorovaný tetanický záchvat vytvoří trvalý dife­renciálně-diagnostický engram.

 
Projevy zvýšené neuromuskulární excitability
 
Dále je přítomna široká paleta ostatních zdánlivě nesouvisejících příznaků zvětšené neuromuskulární excitability jako jsou:
  • neurčité a měnlivé bolesti hlavy
  • bolesti na hrudi, palpitace

Bolesti na hrudi, sevření v hrdle a palpitace jsou společné symptomy pro tetanii a ischemickou chorobu srdeční. Při negativním koronarografickém nálezu vhodné doplnit EMG vyš. na tetanii a event. nasadit příslušou terapii.

  • předrážděnost
  • snížená koncentrace
  • celková psychosoma­tická slabost s pokleslou pracovní výkonností
  • trvalé či intenzitou oscilující parestézie končetín a tváře
  • poruchy menstruace (dysmenorea)
  • sklon k synko­pám
  • hyperhidróza
  • funkční třes prstů
  • sklon k úzkostlivým stavům a náladovosti
  • různé formy poruchy spánku
  • sklon k různým formám alergie

Takový relativně vágní symptomový soubor provází objektivní neurologický nález:

  • živé až zvýše­né reflexy
  • některé fenomény neurovegetativní lability např. pozitivní ­dermografismus
  • pozitivní fenomény zvýšené neuromuskulární dráždivosti
    • Chvostkův jev
    • Bechtěrevův jev – parestesie až flexe malíčku při brnknutí prstů na n.ulnaris v canalis n.ulnaris na lokti
    • Lustův jev – parestesie až flexe fibulární strany nohy při brnknutí na n.fibularis  pod capitulum fibulae ve fossa poplitea

Málo specifické příznaky tetanického syndro­mu (hlavně anamnéza bez tetanického záchvatu) připomíná obraz neurózy (neuras­tenické formy).

 
  • důkladná anamnéza k odlišení od neurózy, u které bývají psychické projevy zvýšené iritability organismu
  • EMG vyšetření s přítomností repetitivních potenciálů v drobných ručních svalech po provokačních testech (ischemizace končetiny, hyperventilace) představuje universální doklad tetanického syndromu bez ohledu na jeho původ
  • EEG – nespecificky abnormní (např. theta dysrytmie, příp. biokcipitální výskyt ostrých pozitivních hrotů)
  • opakované vyšetření iontogramu, vč. ionizované frakce Ca a Mg, tj. dynamických frakcí
  • psychologické vyšetření
  • při hypokalcémii je třeba interní vyšetření
 
Terapie zachvatu
  • 10 ml Calcium gluconicum či chloratum  i.v.
  • 10ml 10% Magnesium sulphuricum i.v. či i.m.
  • při vyšší psychické tenzi možno přidat sedativní medikamenty – Xanax, Neurol, Diazepam, Lexaurin

Terapie ostatních projevů tetanie

  • úprava životosprávy (vyhýbat se stresům, eliminace abusu)
  • krátkodobě (týdny až měsíce) mírně sedativní preparáty – Diazepam, Oxazepam, Alprazolam
  • psychoterapie
  • Carbamazepin (Tegretol, Biston) 300-600mg /d při torpidním průběhu či časté frekvenci záchvatů (nutno vyloučit hypokalcémii a hypomagnesémii)
  • preparáty Mg a Ca (např. Magnezium laktát)
TOPlist