PREVENCE ISCHEMICKÉ CMP / RIZIKOVÉ FAKTORY
Poruchy spánku
Aktualizace 15.05.2014
 
 
  • poruchy spánku jsou nyní považovány za významný rizikový faktor iCMP
  • především syndrom spánkové apnoe (SAS) s prevalencí kolem 10% průkazně zvyšuje riziko iCMP a/nebo smrti, a to nezávisle na přítomnosti ostatních rizikových faktorů
 
 1. Dyssomnie (choroby s nedokonalým spánkem či bdělostí)
  • vyvolané vnitřními faktory
    • psychofysiologická insomnie
    • pseudoinsomnie
    • idiopatická insomnie
    • narkolepsie
    • rekurentní hypersomnie
    • idiopatická hypersomnie
    • posttraumatická hypersomnie
    • syndrom spánkové apnoe
      • obstrukční (90%)
      • centrální
      • kombinovaný
    • periodické pohyby končetin
    • syndrom neklidných nohou
  • vyvolané zevními faktory
    • nepřiměřená spánková hygiena
    • výšková insomnie
    • porucha spánku z nedostatku režimu
    • syndrom nočního ujídání a upíjení
  • poruchy cirkadiánní rytmicity
    • syndrom změny časových pásem
    • porucha spánku při směnném provozu
    • syndrom zpožděné fáze
    • syndrom předsunuté fáze
 2. Parasomnie (stavy abnormálního chování vázané na spánek)
  • poruchy probouzecích mechanismů
    • spánková opilost
    • somnambulismus
    • pavor nocturnus
  • poruchy přechodu spánek-bdění
    • rytmické pohyby
    • hypnagogické záškuby
    • noční křeče v lýtcích
  • parasomnie spojené s REM spánkem
    • noční děsy
    • spánková obrna
    • bolestivá erekce
  • jiné parasomnie
  • bruxismus
  • noční enureza
  • ronchopatie (chrápání)
  • spánková  apnoe kojenců
  • syndrom náhlého úmrtí kojenců
  • abnormální polykání ve spánku
 
   Syndrom spánkové apnoe (SAS)
 
  • apnoe - úplné přerušení dýchání ve spánku
  • hypopnoe  
    • ≥ 50% redukce průtoku vzduchu s poklesem sat O2 o ≥ 3%
    • redukce průtoku o ≥ 30% s poklesem sat O2 o ≥ 4%
       
  • apnoe nebo hypopnoe trvají 10s (někdy i přes 60 s)
  • za patologický stav se považuje index apnoe-hypopnoe (AHI)  ≥5 /hod
    • mirná porucha 5-15/h
    • střední porucha 16-30/h
    • těžká > 30/h
  • noční spánek je fragmentovaný opakovanými probouzecími reak­cemi, které ukončí apnoické pauzy
 
  • prevalence až 10%
  • průkazně zvyšuje riziko iCMP a/nebo smrti, a to nezávisle na přítomnosti ostatních rizikových faktorů
  • včasná diagnostika a léčba vedou k:
    • snížení TK
    • snížení rizika arytmií vč fisi
    • snížení rizika CMP a kardiálního selhání
    • snížení nehodovosti
    • ke zlepšení kvality života
  • na SAS myslet u pacientů s rezistentní hypertenzí!!
 
  • obstrukční SAS (90%)
    • obstrukce v oblasti faryngu (rizikové faktory viz níže)  
  • centrální SAS (10%)
    • chy­bení řídících podnětů k dýchání 
    • dány buď kmenovou poruchou regulace dýchání, nebo hyposenzitivitou na hypoxii (např. u stavů tr­vale omezené ventilace)
    • extrémní poruchou je syn­drom Ondinina prokletí  (porucha chemického řízení de­chu, která může být vrozená či získaná)
  • kombinovaná porucha
 
  • mužské pohlaví
  • obezita s vyšším BMI
  • větší obvod krku
  • věk > 40 let
  • anatomické variety a anomálie
    • malá spodní čelist
    • větší a ochablé měkké patro
    • zvětšený kořen jazyka
    • depozita tuku v laterálních oblastech faryngu u obézních jedinců
    • zvětšené mandle atd.
  • užití alkoholu před spaním
  • užívání některých sedativ, hypnotik, myorelaxancií
 
  • parciální (hypopnoe) nebo úplný (apnoe) uzávěr horních cest dýchacích vzniká, když síly udržující dostatečný průsvit HCD jsou slabší než síly působící jejich uzavření
  • dochází k poklesu sat O2
    • u 1/2 pacientů pod 85% s epizodami poklesu saturace až < 50% s potenciální hypoxemií
  • apnoe/hypopnoe je zakončena probouzecí reakcí (aktivací sympatiku), kdy dochází k obnově průchodnosti HCD, následuje kompenzační hyperventilace k úpravě hypoxie a hyperkapnie
  • střídá se bradykardie (apnoe) s tachykardií po apnoi (probouzecí reakce při aktivaci sympatiku), kdy současně stoupá TK, není proto příto­men noční pokles krevního tlaku, naopak celkově se úroveň krevního tlaku zvyšuje
  • probouzecí reakce zhoršují architekturu spánku, spánek je fragmentován
  • popisováno je i zvýšení agregability destiček a hladiny flbrinogenu (tím dochází ke zvýšení viskozity krve)
interní nemoci (hypertenze, kardiál­ní či mozková ischemie)
psychické poruchy (deprese, poruchy intelektu)
sociální problémy (nemožnost spánku ve společných prostorách, rozloučení manželství)
 
Anamnéza
  • silné chrápání (chrápání však nemusí vždy zname­nat SAS)
  • chrápání explozivního charakteru
  • apnoe dle ložnicového partnera
  • neosvěživý noční spánek a četná noční probuzení
  • ranní pocit sucha v ústech a ranní cefalea
  • přes den pocit únavy a hypersomnie
  • poruchy paměti, soustředění, snížená výkonnost
  • pátrat po přidružených chorobách: HT,  plicní hypertense,   ICHS,  CMP, hypofunkce štítnice a akromegalie
  • Epworthská škála (> 10 bodů je indikací k vyšetření ve spánkové laboratoři)  
Klinické vyšetření
  • neurologický nález je normální
  • typický je široký krátký krk, obezita, prodloužené měkké patro, eventuálně zvětšené tonzily či kořen jazyka
  • tvar dýchacích cest zhodnotit ve spolupráci s ORL a posta­vení skeletu (zkrácená mandibula) z  rtg lbi
  • je nutné zjistit, jestli nemocný nemá souběžně chronickou obstrukční chorobu bronchopulmonál­ní a jaký je anatomicky tvar horních cest dýchacích - není-li přítomna odstranitelná překážka
Pomocné metody

  ►  limitovaná polygrafie

  • celonoční vyšetření dýchání
  • proudu dýchaného vzduchu před nosem a ústy
  • dýchacích pohybů hrudníku a břicha
  • EKG, oxymetrie

  ►  polysomnografie (ve spánkové laboratoři)

  • proudu dýchaného vzduchu před nosem a ústy
  • dýchacích pohybů hrudníku a břicha
  • oxymetrie, EKG, EEG, EMG svalů brady a bérce
  • EOG (elektrookulografie) - registrace horizontálních a vertikálních pohybů očních bulbů
     
  • za nesporně patologické se považuje průměrný počet apnoí 10 za 1 hodinu spánku
 

 
Režimová opatření
  • životospráva - nekouřit, nepít večer alkohol, zhubnout
  • zákaz sedativ a hypnotik
  • spát na boku, pokud jsou apnoe vázány na polohu na zádech
Pomůcky, operační řešení
  • spaní s mandibulárním ortodontickym aparátkem zajišťujícím mandibulární protrakci (lehký SAS a chrápání)  
  • plastika měkkého patra a tonzil (v případě jejich zvětšení) a operace dolní čelisti (v případě její retropozice) - u méně těžkých obstrukčních SAS
    • hlavní efekt u chrápání, u SAS sporný
Ventilační podpora
  • CPAP (continuous positive airway pressure)     
    • primární indikace u střední  a těžké SAS (AHI>15)
    • stabilní přetlak dýcha­ného vzduchu zajišťuje řízený ventilátor spojený s pacientem nosní maskou, přetlak v dýchacích cestách při spánku udržuje dýchací cesty volně průchodné
    • dýchání je neomezené, spánek nepřerušovaný a všechny symptomy mohou vymizet
    • vše přetlaku musí být individuálně vytitrována před započetím trvalé léčby - buď během noci při on-line polysomnografickém monitorování (většinou stačí jedna noc) a nebo automaticky s použitím tzv inteligentního CPAP,   který podle rozboru pravidelnosti odběru vzduchu pacientem hledá vhodný přetlak (je třeba většinou více nocí)
  • u centrálního SAS bývá CPAP účinný jen u některých nemocných, často je nutno sáhnout k BiPAPu (Bilevel Positive Airway Pressure)  
    • umožňuje  nastavení rozdílného inspiračního i exspiračního tlaku

Nemocný léčený trvalým přetlakem (CPAP, BiPAP) je v péči  spánkové laboratoře, která zajišťuje instruktáž nemocného ohledně zacházení s přístrojem, kontaktuje firmu při poruše přístroje, zajišťuje hospitalisaci nemocného při zhoršení souvisejícím se základním onemocněním
 
 
AHA/ASA Guidelines 2014
  • u pacientů s iCMP/TIA zvážit spánkovou studii s ohledem na vysokou prevalenci spánkové apnoe a důkazy o efektivitě léčby  (ASA 2014 IIb/B) 
  • u pacientů s iCMP/TIA a spánkovou apnoe zvážit CPAP (ASA 2014  IIb/B)
TOPlist