Preeklampsie-eklampsie
  • multisystémové postižení (ledviny, játra, mozek, KV systém), které se objevuje v pozdějších fázích těhotenství (od 20.týdne) až 4-6 týdnů po porodu (20%)
  • vyšší riziko výskytu má mladá prvorodička, žena s vícečetným těhotenstvím, genetickou predispozicí (výskyt preeklampsie u matky) nebo s onemocněním cév
  • v dif dg. je třeba odlišit těhotné s chronickou hypertenzí, i tyto ale mohou mít nasedající preeklampsii 
  • preeklampsie-eklampsie je spojena se zvýšeným rizikem CMP (6-47%) a to nejen v průběhu těhotenství, ale i dlouhodobě
 

Za normálních okolností buňky plodu, které dávají základ placentě, nahlodávají cévy sliznice dělohy a otevírají je pro neomezený průtok mateřské krve. Průtok krve je důležitý pro dostatečné zásobení živinami a kyslíkem. To se děje do 16. týdne těhotenství. Za určitých okolností to proběhne nedokonale a cévy matky jsou otevřené neúplně. Tím pádem klesá přísun živin a kyslíku k plodu. Plod na to reaguje produkováním látek, které zvyšují tlak krve matky, aby se udržel dostatečný průtok placentou, a tím i zásobení živinami a kyslíkem. Tyto látky plodu útočí na cévní stěnu matky v celém těle a dělají změny v některých orgánech. V ledvinách se mění struktura filtrující jednotky tak, že unikají bílkoviny, v játrech můžou odumírat jaterní buňky, cévy mozku matky se můžou křečovitě stáhnout. Únikem bílkovin v ledvinách dochází k poklesu hustoty krve a uniká z ní voda do mimocévních prostor a vznikají otoky, nejčastěji nohou, protože jsou uloženy nejníže. Únik vody způsobuje zhuštění krve a při krvácení u porodu má preeklamptická rodička vyšší ztráty krvinek než zdravá rodička. Změny ve složení krve můžou způsobovat i změny srážení krve. Když se naruší rovnováha ve srážení krve, krev se může vysrážet v orgánech, čímž se spotřebují srážecí faktory a krev se stává nesrážlivou, přičemž postižené orgány můžou vykazovat jistý stupeň poškození.

 

  Preeklampsie (6-8% těhotenství)

  • rozvoj po 20. týdnu gravidity
    • časná < 37.týden
    • pozdní > 37.týden
  • hypertenze (> 140/90)
  • proteinurie
    • lehká 0.3-5g/24h
    • těžká > 5g/24h
  • edémy
    • DKK - perimaleolární, pretibiální
    • generalizované vč anasarky, ascitu či fluidothoraxu
  • vzestup kyseliny močové
  • klinicky: bolest hlavy, poruchy vizu, nauzea, zvracení

  Komplikace preeklampsie

  • eklampsie - rozvoj epileptických záchvatů
  • HELLP syndrom (2-12%) - (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count) syndrom
    • ↑ JT, ↓ destiček
    • klinicky nauzea, zvracení, bolesti v pravém podžebří
  • CMP
  • abrupce placenty
  • poruchy hemostázy (DIC)
  • kardiomyopatie
  • kromě klasických cévních mozkových příhod se objevují i změny podobné jako u PRES syndromu
    • hyperintenzity ve FLAIR jsou predilekčně v bílé hmotě parieto-okcpitálně
    • jedná se o vasogenní edém, který svědčí pro poruchu autoregulace se zvýšenou permeabilitou endotelu
    • ložiskový nález i změny na CT/MR jsou často reverzibilní v průběhu týdnů
Těhotenstvím navozená (gestační) hypertenze
  • hypertenze, většinou  blízko porodu
  • bez dalších příznaků preeklampsie, může ale do ní progredovat
  • regrese a normalizace TK do 12 týdnů po porodu
 
 Léčba hypertenze  → viz zde
  • cíl terapie:  TK < 140/90 mmHg, cílem není dosáhnout ideální hodnoty krevního tlaku, ale porodit pokud možno zdravý plod a matku uchránit před komplikacemi
  • vysoce rizikové jsou hodnoty > 160/100mmHg
  • preferována je methyldopa (DOPEGYT, tbl. 250 mg) 125-250mg 3xdenně  
  • e.v BB bez ISA - metoprolol (VASOCARDIN) 25-50mg 3xdenně
  • BCC - nifedipin (CORDIPIN) 5-10 mg k akutnímu snížení TK
  • atenolol, ACE-I jsou kontraindikovány   (AHA/ASA 2014 III/C)
 Léčba záchvatů
  • magnesium sulfat (MgSO4 20%, amp/10ml/2g)
    • při předávkování MgSo4 viz zde
    • lze užít i k prevenci rozvoje eklampsie u preeklampsie
    • magnesium snižuje rozvoj vazospazmů, zvyšuje průtok ledvinami a dělohou
    • poté i.v. 1-2 g/h kontinuálně
    • i.v. bolus 4-6g (2-3 amp 20% MgSO4)
    • diazepam (APAURIN) 10mg i.m / i.v..
  • je nezbytná monitorace plodu (UZ, kardiotokograf)
    • plod bývá ohrožen nedostatečnou funkcí placenty, což se projeví zaostáváním v růstu a menším množstvím plodové vody
    • při zjištění těžké poruchy průtoku krve placentou je nutné porodit plod předčasně, protože v děloze hrozí jeho úmrtí na nedostatek kyslíku

Mírnější formu preeklampsie je možné řešit ambulantně, avšak při vyšších hodnotách krevního tlaku nebo při laboratorních ukazatelích orgánového poškození je vždy nutná hospitalizace. Denně se pak monitoruje tlak krve (3-4x denně), sledují se laboratorní parametry a opakovaně se sleduje srdeční aktivita plodu na kardiotokografu. Při nezvladatelném vysokém tlaku nebo při příznacích ohrožení plodu se doporučuje předčasné ukončení těhotenství, buď vyvoláním porodu (v době, kdy plod ještě zvládne porodní zátěž), nebo císařským řezem.

  • od 12.týdne se doporučuje ASA 50 mg/d u žen s vysokým rizikem rozvoje gestační hypertenze (tj. s anamnézou preeklampsie či gestační hypertenze)  (AHA/ASA 2014 I/A)
  • suplementace kalcia (> 1g/den) u pacientek s nízkým příjmem Ca (AHA/ASA 2014 I/A)
  • základním opatřením je včasné vyhledání a léčba nemoci. pravidelné měření TK - hranice normy je 140/90
  • pacientky s pre/eklampsií by měly být sledovány pro vyšší riziko hypertenze resp. CMP
   Choriokarcinom
  • malignita vycházející z placentární tkáně
  • tendence k časným metastázám do plic, mozku (1/5 pacientů), jater a vaginy
  • laboratorně masivní zvýšení hCG
  • klinický obraz
    • ložiskové příznaky při CMP
    • encefalopatie
    • syndrom nitrolbení hypertenze
    • epileptické záchvaty
       
  • iCMP vzniká v důsledku trombózy či embolizace tumorové tkáně
  • jedná se o vysoce vaskularizovaný tumor s tendencí ke krvácení
   Embolizace amniové tekutiny (AFE)
  • vzácná komplikace, která vzniká při poruše bariéry mezi matčiným oběhem a amniovou tekutinou
  • mortalita 61-86%, u přeživších je častý permanentní neurologický deficit v důsledku hypoxie
  • klinický obraz:
    • akutní dyspnoe s hypoxií
    • akutní hypotenze až šokový stav
    • zástava srdce
    • koagulopatie
   Poporodní mozková angiopatie

reverzibilní cerebrální vasokonstrikční syndrom

   Poporodní kardiomyopatie 
          
(peripartum cardiomyopathy - PPCM)
  • vzácně se vyskytující typ dilatační kardiomyopatie (KMP)
  • rozvoj v posledním měsíci těhotenství až 5 měsíců po porodu, přičemž není jiná příčina srdečního selhání ani jiné kardiální onemocnění
     
  • klinicky jsou známky kardiálního selhávání s otoky, dušností apod
  • může docházet k systémové či plicní embolizaci (25-40% případů)
    • incidence iCMP ~5%, etiologie je kardioembolizační nebo na podkladě hypoperfúze
       
  • prognóza závisí na úpravě systolické funkce, v řadě případů dochází k úplné nebo parciální úpravě, asi 11% pacientek skončí v transpalntačním programu
TOPlist