PREVENCE ISCHEMICKÉ CMP
Karotická endarterektomie (CEA)
Aktualizováno 23.02.2015
 
 
  • riziko iCMP nebo vaskulární smrti u symptomatické stenózy ACI>70% až  26% / 2 roky
    • riziko závisí na symptomatologii, pohlaví  a tíži stenosy     [Rothwell, 2005]
    • roční riziko iCMP se zvyšuje až na 34% u stenos 90-94%, poté klesá na cca 11% u subtotálních stenóz [Morgenstern, 1997]
  • CEA představuje zlatý standard řešení karotické stenózy
    • u sympt stenosy je požadavek na periprocedurální m/m < 6% (AHA/ASA 2014 I/B)
  • alternativou k CEA je karotická angioplastika se stentingem (CAS) 
    • u stenóz > 70% nebo > 50% (verifikace pomocí DSA/CTA) (AHA/ASA 2014 IIa/B)
    • u chirurgicky obtíže dosažitelných či poradiačních stenóz (AHA/ASA 2014 IIa/B)
    • CAS lze provést za předpokladu periprocedurální m/m < 6% (AHA/ASA 2014 I/B)
    • u pacientů >70 let může být CEA výhodnější než CAS, u mladších jsou oba výkony srovnatelné  (AHA/ASA 2014 IIa/B)
       
  • významné randomizované studie, potvrzující efekt CEA ve srovnání s konzervativní léčbou:
    • symptomatické stenózy  (NASCET , ECST , společná analýza dat ACTS, NASCET a VA trial)
    • asymptomatické stenózy  (ACAS , ACST)
  • indikační tým - neurolog, neurochirurg/cévní chirurg (dle zvyklostí pracoviště) a intervenční radiolog
 
  Emergentní CEA
  (minuty - hodiny)
 - indikace je kontroverzní  → viz zde
  Časná CEA
  (do 14 dní)
 - TIA nebo minor stroke s malým infarktem na CT
  Odložená CEA
  (4-6 týdnů)
 - u velkých ischemií , kde by časná reperfúze by mohla zhoršit edém
   nebo vést k prokrvácení ischemie
- infarkty s hemoragickou infazací
  Elektivní CEA
 - typicky u asymptomatických stenóz
 
  • čím dříve je CEA provedena a čím větší je stenóza, tím větší je redukce rizika recidivy
Tíže klinického deficitu
  • u pacientů s TIA/minor stroke operovat mezi 3.-14. dnem od příhody (časná CEA)   (AHA/ASA 2014 IIa/B)
    • časná CEA je u pacientů s TIA/minor strok bezpečná   [Tsivgoulis, 2014]
    • CEA lze bezpečně provést s odstupem několika dní od IV trombolýzy  [Smith, 2014]
    • emergentní CEA (jakožto léčebnou metodu) lze zvážit v selektované skupině pacientů → viz zde
    • ultračasná preventivní CEA (<2 dny) se zdá být spojena s vyšším perioperačním rizikem CMP (delší odstup možná umožní nástup účinku antiagregace a statinu se stabilizací plátu ev. nasedajícího trombu) [Kennedy, 2012]
    • CEA provedená > 2 roky od CMP již nepřináší oproti medikamentózní terapii žádný benefit 
  • u pacientů se středně těžkým deficitem a větším ischemickým ložiskem odstup ~ 4-6 týdnů
  • u pacientů s těžkým deficitem resp. rozsáhlou ischemií > 6 týdnů,  indikace CEA je diskutabilní (operovat pacienty s mRS 3)
Charakter ischemického ložiska
  • přítomnost infarktového ložiska zvyšuje riziko hemoragické transformace, důležitá je nejen jeho velikost, ale i lokalizace
    • riziko hemoragie roste s velikostí  ischemie a je vyšší u ischemií v povodí ACM, kam směřuje po CEA hlavní proud krve
    • bezpečná velikost není známa, někteří autoři doporučují časnou CEA u ischemií < 2 cm 
    • u větších ischemií (> 2cm) či středně těžkém deficitu odstup 3-6 týdnů
  • u drobných spontánních hemoragických infarzací (HI typ 1) je timing nejasný, s ohledem na heparinizaci v průběhu CEA je spíše vhodné počkat, dokud nedojde k resorbci krve
  • u větších krvácení (HI 2 a PH)  je vhodný delší odstup
 
Symptomatická akutní okluze ACI
  • <  4.5 h od vzniku CMP →  intravenózní trombolýza
  • 4.5-8h nebo selhání IVT (při současné intrakraniální okluzi) → kombinovaný endovaskulární výkon  
  • emergentní CEA po 4.5 hodinách - lze zvážit u pacientů s lehkým deficitem a malou ischemií, kteří jsou akutně ohrožení hypoperfúzí
    • indikaci CEA podporuje absence intrakraniální okluze (spíše vhodné ke kombinovanému endovaskulárnímu výkonu), nález nízkých toků v ACM na TCCD a/nebo výrazný MR DWI/PWI mismatch
    • okluze ACI při absenci intrakraniální okluze není vhodná k endovaskulárnímu řešení pro vysoké riziko distální embolizace během výkonu
  • akutní revize pooperační trombózy ACI po CEA (pokud CTA/TCCD vyloučí intrakraniální embolizaci
     
  • větší šanci na rekanalizaci mají okluze ACI v oblasti odstupu, u nichž dochází na angiografii k retrográdnímu plnění sifonu 

 

Symptomatická stenóza ACI
  • stenosy < 50% nejsou k CEA indikovány (AHA/ASA 2014 III/A)
  • CEA je indikována po aterotrombotickém subtypu iCMP/TIA u pacientů se stenózou > 50%
    • symptomatické stenózy ACI 70-99% detekované neinvazivní metodou na pracovišti s 30ti denní peroperační M/M < 6% (AHA/ASA 2014 I/A)
    • symptomatické stenózy  50-70% ověřené CTA/MRA na pracovišti s 30ti denní peroperační M/M < 6% (AHA/ASA 2014 I/B)
    • uzávěr nebo významná stenóza kontralaterální ACI nejsou kontraindikací k CEA, ale představují vyšší peroperační riziko (cca 2x) 
      • dle NASCET je u sympt. stenózy s kontralaterální okluzí 2leté riziko iCMP 22% (CEA) vs. 67% (medikace) - ARR 45%/2 roky [Barnett, ,2002]

 

  •   ponechat antiagregační terapii před i po CEA 
    • chirurgy většinou preferována ASA nebo Aggrenox (clopidogrel nebo ASA+clopidogrel mají vyšší riziko lokálního krvácení oproti ASA, nejsou vša KI)
      • (ASA 11.7%, clopidogrel 20.4%, ASA+clopidogrel 24.1%)   [Oldag, 2012)
  • pacienti podstupující CEA mají užívat statin
  • u TIA/minor stroku je vhodné výkon provést do 14 dní, pokud není kontraindikace (AHA/ASA 2014 Iia/B)
     
  • kontraindikací k CEA není:
    • vyšší věk
    • přítomnost leukoareosy na CT (je ale vyšší peroperační riziko)
    • ženské pohlaví u stenózy > 70%
    • průkaz intraluminálních trombů v místě stenózy (není jasné zda před CEA přechodně antikoagulovat)
      • celkově 2-3x vyšší riziko u operovaných i medikamentózně léčených
      • po roce riziko 16% (operace) vs 25.3% (konzervativní)
 
Symptomatická stenóza ACI - specifické situace
 
 ► Symptomatická stenóza manifestující se amaurosis fugax
  • největší efekt u pacientů se středně těžkou / těžkou stenózou a vaskulárními rizikovými faktory [Barnett, ,2002]
    • dle NASCET ARR/3 roky -2.2% (low risk)  vs. 14.3 (high risk)
  • u stenóz 50-70% bez dalších rizikových faktorů spíše konzervativní postup
 ► Symptomatická stenóza u pacientů s lakunárním infarktem
  • CEA indikována, benefit je ale zřejmě menší
 ► Symptomatická stenóza 50-70% u žen
  • operovat pouze ženy s vysokým vaskulárním rizikem (dle dat ze studie NASCET) [Barnett,2002]
 ► Filiformní (near-occlusion) symptomatická stenóza
  • při zachovaném distálním lumen CEA indikována, operační riziko není zvýšeno [Morgenstern, 1997]
  • specifickou skupinou jsou pacienti s filiformní stenózou a kolapsem distálního řečiště (string sign)    
    • rozhodnutí je komplexní (mj. posoudit biologický stav, věk, kolat. oběh s perfúzí apod)
    • riziko recidivy se zdá nižší s ohledem na minimální anterográdní toky
    • u asymptomatických pacientů CEA není indikována
    • u symptomatických indikace CEA (ev. PTA/STNT) hlavně při rekurentní CMP či crescendo příznacích   [Yadav, 2010]
    • dobré výsledky byly referovány u PTA/STNT [Nikas, 2010]
 ► Symptomatická stenóza + kontralaterální stenóza
  • operovat nejprve symptomatickou stenózu

  • pokud jsou obě stenózy symptomatické, pak operovat recentně symptomatickou stenosu, poté druhostrannou

 ► Symptomatická stenóza s kontralaterální okluzí
  • vyšší operační riziko (~ 2x) [Barnett, 2002]
    • riziko je vyšší než u kontralaterální stenosy, byť hemodynamicky významné
  • častěji je třeba užít shunt
 ► Symptomatická tandemová stenóza
  • stenóza v odstupu + v distálním karotickém řečišti (20-50% pacientů)
    • benefit CEA při distální stenóze může být snížen (symptomatologie může pocházet z významné distální stenózy)
    • benefit CEA může být i u pacientů s tandemovou lézí ACI (distální léze > 50%)  [Han, 2014]
  • CEA indikovat, pokud je stenóza na krku významná a intrakraniální stenóza je lehká či středně těžká
  • alternativou může být PTA s ošetřením obou stenóz
 ► Stenóza ACI u TIA/iCMP ve VB povodí
  • doplnit DSA a CEA indikovat v těchto případech:
    • průkaz plnění ACP ze stenotické karotidy (např. fetální typ) 
    • retrográdní plnění VB povodí ze stenotické karotidy při stenookluzivním postižení aa.vert. a/nebo AB
  • pokud není prokázáno zásobení VB povodí, pak je karotická stenóza považována za asymptomatickou
 ► Okluze ACI se stenózou ipsilaterální ACE
  • stenotická ACE může být při IL okluzi ACI a retrográdních tocích v a.ophtalmica zdrojem trombembolizace, v tom případě lze indikovat CEA a.carotis externa
 
Asymptomatické stenózy → více zde
 
Preventivní CEA před běžnou operací v CA
  • výskyt iCMP u pacientů operovaných v CA je relativně nízký (~0,5%), u pacientů se stenózou karotidy je udáván kolem 1%
  • randomizované studie nejsou k dispozici, retrospektivní data nepodporují preventivní CEA asymptomatické karotické stenózy před operací v CA
  • preventivní CEA bývá prováděna před vaskulárními operacemi (ICHDKK, aneuryzma aorty), ale důkazy o prospěšnosti chybí
 
Preventivní CEA před CABG

  ► Symptomatická stenóza

  • stenóza 50-99% je indikována k CEA (viz výše)
    • riziko iktu u pacientů se symptomatickou významnou stenózou, kteří mají podstoupit CABG, je vysoké (až 18%) 
  • pokud to kardiální onemocnění dovolí, CEA provádět před CABG
  • alternativou je CAS a následná CABG ev. kombinovaný výkon CEA-CABG (je ale vyšší riziko)

  ► Asymptomatická stenóza

  • není konsensus jak v případě detekce asymptomatické stenózy postupovat, efektivita CEA před CABG ev. kombinovaných výkonů zůstává kontroverzní (→ viz neurologické komplikace výkonů v ECC)
     
  • u asymptomatické stenózy < 60% je doporučeno CEA neprovádět
  • u jednostranné asymptomatické stenózy >80% se zdá nejbezpečnější CAS a následně CABG než CEA s následnou CABG   [Shishehbor, 2013]
    • srdeční onemocnění musí být natolik stabilizované, aby mohla být srdeční operace odložena min. o 4 týdny, po které je třeba užívat duální antiagregaci
  • lze zvážit i kombinovaný výkon (CEA+CABG), efektivitu tohoto postupu ovšem nelze považovat za prokázanou, je vyšší riziko komplikací
  • u pacientů s oboustrannou stenózou > 75% lze zvážit sekvenční výkon či kombinovaný výkon, ale efektivitu tohoto postupu nelze považovat za prokázanou
  • u pacientů s asymptomatickou stenózou >60% a kontralaterální okluzí dostupná data nepodporují provedení CEA před CABG
  • detekce stenózy - většinou neurosono v kombinaci s CTA (ev. při alergii MRA), méně často DSA
měření stenózy na CTA (dle NASCET)
→ zhodnocení intrakraniálních toků vč. vazomotorické reaktivity
 
  • zhodnocení infarktového ložiska (CT/MR) a neurologického deficitu (vč. NIHSS)
    • stenóza symptomatická x asymptomatická?
    • přítomen recentní infarkt? jaký je jeho rozsah?
  • interní a kardiologické vyšetření (nejčastější příčinou smrti po CEA a zároveň nejčastější neneurologickou komplikací operace je infarkt myokardu)
    • klinické vyšetření
    • EKG 
    • TTE
    • ev koronarografii a TEE
  • je nutná správná korekce hypertenze v peroperačním období (riziko hyperperfúzního syndromu)
  • nevysazovat antiagregační terapii a nasadit resp. nevysazovat statin (důkazy o efektu hlavně u symptomatických stenóz)   (AHA/ASA I/A)
 
  • operovat lze  v lokální (LA) nebo celkové anestezii (CA)
    • volba anestesie neovlivňuje výsledný stav (studie GALA)
    • u operací v CA je výhodná neuromonitorace (SSEP, TCD)
    • volba dle preference pacienta, operatéra či anesteziologa
  • kožní řeč příčný x podélný, arteriotomie podélná   x   příčná (everzní)
  • heparinizace před zaklemováním
  • indikace shuntu v průběhu operace (porucha vědomí po zaklemování karotidy nebo zhoršené parametry neuromonitorace při CA) či plánovaně (např. při  kontralaterální okluzi ACI či špatném kolaterálním oběhu)
  • záplata  x přímá sutura
    • u záplat je referováno nižší riziko restenózy [Malas, 2015]
    • u záplat je horší pooperační vyšetřitelnost operovaného úseku pomocí UZ
  • po operaci neutralizace heparinu
  • monitorace na JIP, přísná korekce TK do 150/100mm Hg, sledovat neurologický nález, kontroly operační rány
CEA s použitím záplaty      
 
  •  riziko perioperačních komplikací závisí:
    • na správné indikaci a načasování výkonu
    • na přípravě nemocného k výkonu
    • na zkušenosti a erudici chirurgického týmu a úrovni pooperační péče
       
  • zvýšené riziko je za těchto okolností:
    • nestabilní neurologický obraz (vyvíjející se či kolísající ložiskové příznaky)
    • projevy vícečetného cévního postižení
    • okluze kontralaterální karotické tepny (relativní riziko RR 1,91)
    • tandemové intrakraniální stenózy (RR 1,56)
    • intraluminální trombus
    • ženské pohlaví, pokročilý věk (u nemocných nad 75 let je RR 1,36)
    • ischemická choroba srdeční (ICHS)
    • anamnéza kardiálního selhání
    • chronické plicní onemocnění, nejčastěji obstrukční choroba plicní
    • arteriální hypertenze (RR 1,82)
    • ischemická choroba dolních končetin (RR 2,19)
 Komplikace CEA
 I. "Centrální"
  • interní dekompenzace
    • infarkt myokardu (nejčastější komplikace)
    • arytmie
    • dekompenzovaná hypertenze
  • mozkové ischemie v důsledku:
    • distální embolizace
    • hypoperfuze v důsledku naložení cévní svorky / akutní trombotické okluze tepny
  • hyperperfuzní syndrom (až do 2 týdnů po CEA) s projevy:
    • mozkového edému
    • krvácení do mozkového parenchymu, SAK
 II. Periferní
  • parézy mozkových nervů
  • hematom v operačním poli (může vést i k útlaku dýchacích cest)
  • infekce
 

Trombóza v operovaném úseku / distální embolizace

  • významná a obávaná příčina 30d m/m
  • trombolýza je vzhledem k operaci kontraindikována
  • při trombóze ACI bez distální okluze zvážit operační revizi  ACI a trombektomii 
  • při symptomatické distální embolizaci zvážit endovaskulární mechanickou rekanalizaci
    • lze ošetřit  současně trombózu extra- i intrakraniální
  • pokud je zjištěna po operaci ACI její disekce s okluzí či hemodynamicky významnou stenosou a příznaky hypoperfúze, pak zvážit stenting
Hyperperfúzní syndrom viz zde
 
Parézy hlavových nervů
  • incidence 8,5–25 %
  • k poškození  dochází obvykle trakcí a napínáním při manipulaci v operačním poli, méně často ooperačním hematomem
  • léčba konzervativní, většinou dochází k funkční úpravě v průběhu 5–8 měsíců po CEA
     
  • n. hypoglossus → bývá atrofie ipsilaterální poloviny jazyka působící problémy při artikulaci, žvýkání i polykání  
  • větve n. vagus ( n. recurrens, n. laryngeus superior) →  dysfonie  a ramus auricularis (s poruchou citlivosti na dolní části ušního lalůčku)
  • ramus marginalis mandibulae n. facialis → pokles ústního koutku
 
  • definice se různí, většinou se jedná o nově zjištěnou stenózu > 50-60%
  • riziko:
  • klasifiikace:
    • časná (intimální hyperplazie) < 2-3 roky
      • nízké riziko embolizace
    • pozdní (ateroskleróza) po > 3 letech
      • nepravidelné AS pláty s rizikem distální embolizace

Rizikové faktory restenózy

  • věk < 65 let
  • kouření
  • ženské pohlaví
  • zvýšený kreatinin (časná)
  • zvýšený cholesterol (pozdní)
  • elevace CRP   [Schillinger, 2002]

Management

  • ev. opakovaná CEA nebo spíše CAS pouze u progredujících stenóz > 70-80% (pravidla stejná jako u primární indikace)
 
  • neurosonologické kontroly 1,3 a 6 měsíců po výkonu k odhalení časných restenóz
  • poté á 6-12 měsíců (ovšem dle AHA/ASA 2014 nejsou rutinní kontroly potřeba)
  • pravidelné kontroly v cévní poradně s komplexní řešením sekundární prevence a léčby rizikových faktorů
 
TOPlist