Subarachnoidální krvácení
 
 
  • klinický syndrom, vznikající v důsledku výronu krve do subarachnoidálního prostoru
  • 3-5% všech CMP,  zodpovědný za 5% úmrtí na CMP, vrchol výskytu 35-60 let
  • osud pacientů se SAK (udávaná procenta se v literatuře různí, navíc s rozvojem akutní terapie lze předpokládat pokles časných rebleedingů a jiných komplikací):
    • 5-15% pacientů umře před příjezdem do nemocnice
    • 1/3 má iniciálně těžký deficit (Hunt-Hess 4-5)
    • cca 2/3 mají zprvu lehký deficit, u 50% dojde ke zhoršení (spasmy, rebleeding, operační a jiné komplikace)
      • 10-20% přijatých do nemocnice zemře do 24h na rebleeding
  • netraumatický SAK vzniká většinou na podkladě ruptury aneuryzmatu (~80-85%)
  • aneuryzma je nacházeno u 3-5% populace, ve 20% jsou vícečetná
  • nejčastěji dochází k ruptuře aneuryzmat 5-15 mm velkých
  • rizikové faktory 
    • kouření, HAK, alkohol, hypertenze, stimulancia
    • RA prasklého aneuryzmatu (3-7x vyšší riziko)
    • genetická predispozice
 
  Cíle terapie
  • diagnostika SAK (CT, MR, LP)
  • lokalizace zdroje a jeho brzké ošetření (< 24h)
  • prevence a léčba komplikací (hlavně vazospazmů)
 
Genetická predispozice k tvorbě aneuryzmat a vzniku SAK
 ►  polycystické ledviny
 ►  koarktace aorty
 ►  Marfanův syndrom
 ►  Hereditární hemoragická telangektázie
 ►  Ehlers–Danlosův syndrom
 ►  α1-antitrypsin deficience
 
Traumatický SAK
  • anamnéza traumatu
  • hledat doprovodné traumatické změny (např. kontuze, SDH)     
  • častá je lokalizace na konvexitě
Netraumatický SAK
  Ruptura aneuryzmatu 
       (porušena architektura stěny aneuryzmatu, hypoplazie medie)  → klasifikace aneuryzmat
60–80%
  Perimezencefalické krvácení   
       (žilní zdroj?, negativní angiografie, dobrá prognóza, většinou benigní průběh)
10–20%
  Arteriovenózní malformace →viz zde
       - typicky ICH, IVH, SAK méně častý
       - zdrojem je často aneuryzma na přívodných tepnách
       - riziko krvácení 2-4%/rok, riziko rebleedingu  6-18%/rok
       - rizikové faktory: předchozí krvácení, hluboká lokalizace a drenáž, doprovodné aneuryzma
5–10%
  Jiné příčiny
~ 5%
 
    disekce tepny s pseudoaneuryzmatem
                 - spontánní, po PTA    [Ro, 2009]  [Yamada, 2003]
 
    spinální AV malformace → viz zde
                 - silná bolest v C nebo Th oblasti, SAK jen v cca 10%, častěji ischemie
 
    moya-moya syndrom
 
    koagulopatie
 
    mykotická aneuryzmata (při endokarditidě)
 
    abusus léků či drog (SAK, IC, iCMP)
 
    neoplazie
 
    pituitární apoplexie
 
 
  • prognóza se odvíjí od tíže iniciálního inzultu a naší schopnosti zabránít komplikacím vč. rebleedingu (detekcí a ošetřením zdroje)
  • celková mortalita až 50%
    • 15% pacientů zemře ještě před příjezdem do nemocnice
    • dalších 10-12% zemře do 24h
    • příčinou úmrtí bývá rebleeding nebo dysfunkce kmene při masivním intraventrikulárním krvácení či dekomp. nitrolební hypertenzi
  • polovina přeživších má významný funkční deficit
 

TOPlist